Как написать заявление на рассрочку штрафа?

В ____________ районный (городской)
суд _______________________ области
(края, республики)

от ________________________________
(Ф.И.О. осужденного)

Защитник, законный представитель,
представитель _____________________
адрес: ___________________________,
телефон: __________________________

ХОДАТАЙСТВО
осужденного об отсрочке (рассрочке) уплаты присужденного
штрафа

_________________ судом от "___"__________ ____ г. вынесено
постановление о __________________________________________________ на
основании ст. ст. __________________________________ УК РФ, по уголовному
делу N ___ в отношении ___________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество осужденного)
Данное постановление в кассационном порядке не обжаловалось и вступило
в законную силу "___"__________ ____ г.
В связи с тем, что возникли обстоятельства ____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(тяжкие последствия или угроза их возникновения для осужденного или его
близких родственников, вызванные пожаром или иным стихийным бедствием,
тяжелой болезнью или смертью единственного трудоспособного члена семьи,
другими исключительными обстоятельствами)

немедленная оплата присужденного штрафа не представляется возможным.
На основании ч. 2 ст. 398 УПК РФ прошу суд отсрочить (либо рассрочить)
исполнение приговора от "___"__________ ____ г. о _________________________
на срок ______.

Приложение:
1. Копия приговора от "___"__________ ____ г.
2. Документы, подтверждающие факт возникновения обстоятельств,
предусмотренных ст. 398 УПК РФ.
3. Документ, подтверждающий полномочия представителя (при
необходимости).

Заявитель (представитель) ____________/_____________
(подпись/Ф.И.О.)

"___"__________ ____ г.