Как написать доверенность на приобретение медицинских принадлежностей, для получения компенсации?

Сын лежал в больнице .Для проведения операции необходимо было приобрести селиконовую манжетку ,оплатила я.Теперь отказывают,точнее- не обещают,что возврат произведут.Как правильно написать доверенность от его имени ко мне???Оплата была произведена 21 ноября 2013г.