Здравствуйте!
Данное согласие пишется в произвольной форме. Например:
Согласие родителей на поездку ребенка в другой населенный пункт.
Мы, Петров Вадим Иванович, паспорт серии 6711, № 542684, выданный 06.08.2006 г. УФМС России по ХМАО-Югре в г. Тюмени, и Петрова Юлия Владимировна, паспорт серии 6712, № 798521, выданный 10.05.2005 УФМС России по ХМАО-Югре в г. Тюмени, проживающие оба в г. Тюмени, ул. Республиканская, 14, кв. 58 - родители несовершеннолетнего Петрова Алексея Вадимовича, рождения 25.07.2000 года, выражаем согласие на его поездку вместе с куратором Васильевой Ириной Геннадьевной.
Подписи: ______________________ Петров В.И.
_______________________ Петрова Ю.В.
Нотариальное заверение в данном случае не требуется.