Как правильно написать заявление о предоставлении рассрочки оплаты штрафа?

Здравствуйте!

Выписали мне админ штраф 5000 тыс рублей за нанесение телесных повреждений, я их не выплатил, пришло письмо с предуприждением. Поехал к судебному приставу, пошли с ним в суд, судья приговорил на одни сутки ареста, чтоб штраф не удвоился. Отсидел, сегодня приехал просить об отсрочке уплаты штрафа, сказали пиши в свободной форме, как и что толком никто ничего не сказал! Смотрю образцы в инете, здесь написано нужно указывать некие подробности з листа о приговоре.. У меня его нет так как его забрал судебный пристав, как мне быть?