Все это — онлайн, с заботой о вас и по отличным ценам.
Диализ по ОМС при коммерческой госпитализации - основания
Коллеги, нужна срочная консультация
Пациент лег в ЦКБ на платной основе в кардиологию. У него сопутствующий диагноз - он на диализе. В ЦКБ есть отделение диализа.
Но они заявляют что будут диализ делать также на платной основе.
По имеющейся информации относительно недавно были как раз какие-то изменения, теперь позволяющие в такой ситуации получать диализ по ОМС.
Так ли это? Если так то нужны ссылки на законодательные акты чтобы ткнуть носом врачей.
И как то доказать что они применимы к ЦКБ.
Александр, добрый день.
Во-первых, это ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФот 8 декабря 2017 года N 1492 О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, где указывается:
III. Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно
Гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II Программы при следующих заболеваниях и состояниях:
болезни мочеполовой системы;
Диализ используется при почечной недостаточности, а она входит (согласно МКБ-10) в группу болезней мочеполовой системы.
Диагноз с кодом N17-N19 включает 3 уточняющих диагноза (рубрик МКБ-10):
N17 — Острая почечная недостаточность
Содержит 5 блоков диагнозов.
N18 — Хроническая почечная недостаточность
Содержит 3 блока диагнозов.
Включены: хроническая уремия диффузный склерозирующий гломерулонефрит.
Исключена: хроническая почечная недостаточность с гипертензией (I12.0).
N19 — Почечная недостаточность неуточненная
Данная МКБ применяется на основании ПРИКАЗА Минздрава РФ от 27 мая 1997 года N 170 О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра
Также статья 35 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ указывает:
6.В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:
13) болезни мочеполовой системы;
С уважением, адвокат Сергей Нестеров.
Александр, добрый день.
По имеющейся информации относительно недавно были как раз какие-то изменения, теперь позволяющие в такой ситуации получать диализ по ОМС.Александр
Я так полагаю речь идет о
<Письме> ФФОМС от 25.01.2018 N 938/26-2/и
<О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленным письмом Минздрава России N 11-7/10/2-8080, ФФОМС N 13572/26-2/и от 21.11.2017>
которым разработана инструкция
в целях реализации методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее — Рекомендации), одобренных решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощив рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 21.11.2017 года Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/10/2-8080 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 13572/26-2/и.
В соответствии с данным письмом
9.17. Оплата медицинской помощи с применением методов диализа
Учитывая особенности оказания, пожизненный характер проводимого лечения и, соответственно, оплаты медицинской помощи при проведении услуг диализа, включающего различные методы, для оплаты указанных услуг, оказываемых в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, применяется способ оплаты медицинской помощи за услугу.
Указанный способ предполагает оплату услуг диализа за счет ОМС.
Но они заявляют что будут диализ делать также на платной основе.Александр
А требование их определено тем, что в силу
<Письма> Минздрава России N 11-7/10/2-8080, ФФОМС N 13572/26-2/и от 21.11.2017 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования»
Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по КСГ (КПГ) осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:
— услуг диализа, включающих различные методы.
Однако данное положение применяется в отрыве от ранее оговоренного <Письма> ФФОМС от 25.01.2018 N 938/26-2/и.
В дополнение к данному документу письмом ФФОМС от 25.01.2018 N 938/26-2/и направлена инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев.
на сайте этого мед. учреждения указано, что учреждение работает в системе ОМС. вопрос регулируется в том числе территориальной программой гос. гарантий:
4.13. В рамках Территориальной программы ОМС осуществляется по
медицинским показаниям лечение бесплодия с применением
вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального
оплодотворения) и проведение заместительной почечной терапии:
4.13.1. Лицам, застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию в городе Москве, по направлениям созданных Департаментом
здравоохранения города Москвы комиссий по отбору пациентов для
проведения указанных медицинских услуг, в пределах объемов
медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке
территориальной программы ОМС.
4.13.2. Лицам, застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию в других субъектах Российской Федерации, по направлениям органов исполнительной власти в сфере здравоохранения или
территориальных фондов обязательного медицинского страхования
субъектов Российской Федерации и последующими расчетами между
Московским городским фондом обязательного медицинского страхования и
территориальными фондами обязательного медицинского страхования
субъектов Российской Федерации, в которых указанным лицам выданы
полисы обязательного медицинского страхования.
ЦКБ оплатит фонд услуги при соблюдении этих условий.
На это указывает ПРИКАЗ Минздрава РФ от 13 августа 2002 г. N 254
Сергей, спасибо за ответ.
Подскажите еще — а как отбиться от следующей причины отказа: «вот если бы вы полностью по ОМС лечились, то и диализ был бы по ОМС, а раз легли в кардиологию на коммерчесой основе, то и диализ за деньги»