Можно ли установить в судебном порядке размер выплат,который отличается от предусмотренного распиской?

Да, сможете. Можете запросить сумму утраченного заработка. Сумму понесенных расходов на лечение. Сумму морального вреда.

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда здоровью

«___»_________ ____ г. произошло повреждение моего здоровья в результате _________ (указать, каким образом, в результате какого происшествия было повреждено здоровье истца), в результате чего _________ (указать, какие последствия для истца имело происшествие, как конкретно причинен вред здоровью).

Повреждение моего здоровья явилось результатом действий ответчика, который _________ (указать, какие действия ответчика повлекли причинение вреда здоровью истца, в чем заключается причинная связь между действиями ответчика и причиненным вредом здоровью). Наличие причинной связи между действиями ответчика и причиненным вредом подтверждается _________ (указать, какие документы, какими органами и должностными лицами были составлены в результате происшествия, реквизиты этих документов, что они подтверждают).

В результате происшествия мной утрачена профессиональная трудоспособность в размере ____ % в период с «___»_________ ____ г. по «___»_________ ____ г., что подтверждается _________ (указать реквизиты документов, подтверждающих утрату профессиональной трудоспособности).

До произошедшего случая мой средний заработок за двенадцать месяцев работы составлял _______ руб., что подтверждается _________ (указать справку о заработной плате за двенадцать месяцев, предшествующих происшествию и расчет среднего заработка). Размер утраченного мною заработка, в соответствии со статьей 1086 Гражданского кодекса РФ, составляет _______ руб., расчет утраченного заработка прилагается.

Кроме утраченного заработка ответчик должен возместить мне дополнительно понесенные расходы _________ (перечислить дополнительно понесенные расходы, связанные с возмещением вреда здоровью, их наименование, стоимость, нуждаемость в них истца, невозможность бесплатного получения, расчет размера требований).

В результате действий ответчика мне причинены физические и нравственные страдания _________ (подробно перечислить все нравственные и физические страдания, которые испытал истец в результате происшествия). Моральный вред, причиненный действиями ответчика, я оцениваю в сумме _______ руб., поскольку _________ (обосновать сумму компенсации морального вреда).

На основании изложенного, руководствуясь статьями 1084-1086 Гражданского кодекса РФ, статьями 131-132 Гражданского процессуального кодекса РФ,

Прошу:

Взыскать с _________ (ФИО ответчика) в мою пользу в счет возмещения вреда здоровью утраченный заработок в размере _______ руб.
Взыскать с  _________ (ФИО ответчика) в мою пользу в счет возмещения вреда здоровью дополнительно понесенные расходы в размере _______ руб.
Взыскать с _________ (ФИО ответчика) в мою пользу компенсацию морального вреда в сумме _______ руб.
Перечень прилагаемых к заявлению документов (копии по числу лиц, участвующих в деле):

Копия искового заявления
Документы, подтверждающие факт происшествия
Документы, подтверждающие факт причинения вреда здоровью потерпевшего
Документы, подтверждающие степень утраты профессиональной трудоспособности
Справка о размере заработка за 12 месяцев до происшествия
Расчет среднего заработка за 12 месяцев до происшествия
Расчет утраченного заработка в результате происшествия
Документы, подтверждающие дополнительные расходы, их стоимость
Документ, подтверждающий нуждаемость в дополнительных расходах на восстановление здоровья и невозможность получить их бесплатно
Расчет дополнительных расходов по возмещению вреда здоровью
Доказательства, подтверждающие лечение в медицинском учреждении
Доказательства, подтверждающие степень нравственных и физических страданий
Дата подачи заявления «___»_________ ____ г.                   Подпись истца _______