Какими будут последствия, если я подпишу согласие на медицинское вмешательство?

Здравствуйте! Пожалуйста объясните какие будут последствия если я подпишу, нужно ли подписывать? Просят заполнить на работе.

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

НА ОПРЕДЕЛЕННЫЕ ВИДЫ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Я, (фамилия, имя, отчество полностью, заполняется пациентом)

Паспорт: серия номер_______________________, дата выдачи________________________,

наименование органа выдавшего паспорт_________________________________________________________,

зарегистрированный по адресу ______________________________________________________

действуя своей волей и в своем интересе, в соответствии со ст. 20 Федерального закона РФ от 21.11. 2011 г № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», даю свое информированное добровольное согласие на проведение мне определенных видов медицинских вмешательств в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг, в медико-профилактических целях, при получении первичной медико-санитарной помощи в том числе, при проведении предварительного (периодического) медицинского осмотра, экспертизы временной нетрудоспособности, экспертизы профессиональной пригодности, диспансеризации, иммунопрофилактики

медицинскому персоналу структурного подразделения в г. _________________________________________________________________, расположенного по адресу _____________________________________________________________________________________________, Общества с ограниченной ответственностью «Институт управления медицинскими рисками и оптимизации страхования» (ООО «МЕДИС»), зарегистрированному по адресу: 109544, г. Москва, ул. Школьная, д. 49.

Определенные виды медицинского вмешательства, на которые я даю информированное добровольное согласие:

1. Опрос (выявление жалоб, сбор анамнестических данных, сбор данных течения заболевания).

2. Антропометрические исследования.

3. Личный осмотр в том числе пальпации, перкуссии, аускультации риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, ректальное исследование.

4. Термометрия.

5. Измерение артериального давления, определение частоты пульса, пульсоксиметрия.

6. Исследование функций нервной системы (двигательной и чувствительной сферы).

7. Лабораторные методы обследования (клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические), в том числе: определение группы крови и резус-фактора; исследование крови на: RW, ВИЧ, HBSAg, HCV; клинический анализ крови; биохимический анализ крови; гемостазиограмма; клинический анализ мочи; тестирование иммунохроматографическим экспресс-методом на предмет содержания в организме наркотических и психоактивных веществ; выявление паров этанола в выдыхаемом воздухе.

8. Введение лекарственных препаратов по назначению врача: прием препаратов внутрь, ингаляционно, внутримышечно, внутривенно (струйно, болюсно, капельно), подкожно, внутрикожно, аппликационно, ректально, наружно, местно.

9. Функциональные методы обследования, в том числе: электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, спирометрия, неинвазивные методы исследования зрения и зрительных функций, неинвазивные методы исследования слуха и слуховых функций, исследование вестибулярного анализатора, фиброгастродуоденоскопия, электромионейрография.

10. Рентгенографические методы исследования, в том числе флюорография и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

11. Медицинский массаж, лечебная физкультура.

Я даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, не указанное выше,_______________________________________________________________________________________

наименование медицинского вмешательства

(подпись).

Я информирован о своем основном и сопутствующих заболеваниях, вариантах их течения и прогнозе. Мне разъяснены в доступной для меня форме цели и методы медицинской помощи. Я информирован о возможных вариантах медицинских вмешательств с учетом сопутствующих заболеваний и возрастных изменений моего организма. Я информирован о взаимном влиянии патологических процессов, прогнозе для здоровья и жизни, и вероятном изменении качества жизни в случае отказа от предлагаемого медицинского вмешательства, комплекса лечения. Я информирован о возможных вариантах медицинских вмешательств, применимых в условиях конкретного медицинского учреждения, с учетом материально - технической базы и медикаментозного обеспечения, а также квалификации работающих специалистов и наличия разрешительных документов. Я информирован о показаниях к применению предлагаемого медицинского вмешательства как оптимального для меня в реальных условиях. Я информирован о сути, этапах проведения предлагаемого медицинского вмешательства и срочности показанного медицинского вмешательства. Я информирован о вероятных осложнениях, которые могут развиться во время или сразу после медицинского вмешательства. Я информирован о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Я информирован, что несоблюдение указаний (рекомендаций) врача, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья _______________________________ (подпись).

Я информирован, что в случае необходимости изменения плана медицинского вмешательства при возникновении непредвиденных обстоятельств во время выполнения медицинского вмешательства, в случае, если в этот момент я буду не в состоянии выразить свою волю, решение будет принято Консилиумом врачей ООО «МЕДИС» на основании ч.3 ст.20, п.1 ч.9 ст.20, п.1 ч.10. ст. 20 ФЗ №323-ФЗ от 21.11.2011г «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»__________________________ (подпись).

Я поставил в известность лечащего врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил правдивые и полные сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств ___________________________ (подпись).

Я информирован, что перед осуществлением медицинского вмешательства я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, указанных в настоящем «информированном добровольном согласии пациента на определенные виды медицинских вмешательств», оформив «информированный добровольный отказ пациента от определенного вида медицинского вмешательства», или потребовать его (их) прекращения, кроме случаев предусмотренных ч.9 ст.20 ФЗ-323 от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». ___________________________ (подпись).

Я имел достаточно времени, чтобы задать все интересующие меня вопросы. Я получил исчерпывающие и понятные мне ответы и разъяснения по всем интересующим меня вопросам. ___________________________ (подпись).

Сведения о выбранных мною лицах, которым может быть передана информация о моем здоровье на основании п.5 ч.5 ст. 19 ФЗ-323 от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

____________________________________________________________________________________________ФИО, телефон, иные сведения о выбранном лице (напр.: должность, паспорт, адрес регистрации)

____________________________________________________________________________________________ФИО, телефон, иные сведения о выбранном лице (напр.: должность, паспорт, адрес регистрации)

«_____________» _____________________ 2019г.

Дата оформления информированного добровольного согласия

подпись гражданина (фамилия, имя, отчество гражданина полностью, заполняется гражданином)

подпись медработника ФИО полностью, должность