Действительна ли долговая расписка такого образца?

Да.

В расписку в получении денег по договору займа включают следующие сведения о займе (ст. ст. 807 — 811, 814 ГК РФ):
1) дату и место составления расписки;
2) сведения о заемщике и заимодавце.
В зависимости от того, кто предоставляет или получает заем, рекомендуем отразить следующие данные:
• физлицо:
— его фамилия, имя, отчество;
— данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
• руководитель организации:
— его фамилия, имя, отчество;
— должность;
— полное наименование организации;
— ИНН/ОГРН организации;
• представитель:
— его фамилия, имя, отчество;
— данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
— дата и номер доверенности;
— информацию о том, в чьих интересах действует представитель;
3) сумму и валюту займа.
Чтобы избежать возможных разногласий о размере займа в результате ошибки или описки, рекомендуем указывать сумму займа цифрами и прописью;
4) информацию о том, что деньги получены в качестве заемных, и срок их возврата;
5) другие сведения о займе (при необходимости):
• его цель;
• размер и порядок уплаты процентов за пользование займом;
• порядок возврата;
• ответственность заемщика за нарушение условий предоставления займа.

Действительна. Законодательство не содержит обязательных требований по заверению подписей на долговой расписке у нотариуса.

Советую требовать написание расписки полностью от руки, а не только проставлять подпись в напечатанном варианте. В этих случаях, чем больше есть рукописного текста тем больше есть возможностей у почерковедческой экспертизы доказать, что расписка написана именно должником. Это в том случае. если должник будет отказываться от факта написания расписки.