Как оформить доверенность на получение карты банка?

                               Доверенность

__________________________________________________________________________.
                             (число прописью)

__________________________________________________________________________.
                      (место написания доверенности)

    Я, гражданин(ка) Российской Федерации _________________________________
___________________________________________________, _______ года рождения,
паспорт: серия ______ N _______________, выдан ____________________________
_______________________________________________ "__"_____________ _____ г.,
зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________,

ДОВЕРЯЮ

__________________________________________________________________________,
                        (наименование организации)
в лице гражданина(ки) Российской Федерации ________________________________
_____________________________________________________, _____ года рождения,
паспорт: серия ______ N _________________, выдан __________________________
_______________________________________________ "__"_____________ _____ г.,
зарегистрированному(ой) по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________________,
представлять мои интересы в кредитной организации _________________________
__________________________________________________________________________,
а именно осуществлять следующие действия:
-   заключить   договор  на  выпуск  банковской  карты  и о ее  последующем
обслуживании.

Доверенность выдана на срок ________________________ без права передоверия.

Подпись ___________________________________ (образец подписи представителя)
_______________________________________ (Ф.И.О. представителя) удостоверяю.

______________________/______________________________________________
       (подпись)                   (расшифровка подписи)