Как написать заявление глав врачу что бы он отправил запрос о копии мед карты в другую больницу по старому адресу в другом регионе

Здравствуйте, Иван.

Для таких заявлений не предусмотрено какой-либо официальной формы. Это раз.

Главврач, если Вы к нему обратитесь с таким заявлением, вполне возможно, откажет Вам, и отказ будет законным, потому что у Вас есть установленное законом право самому истребовать любые медицинские документы (в установленных случаях — их надлежаще заверенные копии) из той медицинской организации, где Вам оказывались медицинские услуги. 

Каким образом это сделать, указано в Приказе Минздрава России от 31.07.2020 N 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них».