Все это — онлайн, с заботой о вас и по отличным ценам.
При этом рекомендованное врачами лечение тоже включено в программу ДМС, единственная лазейка там в том, что
Здравствуйте! По направлению ДМС сходила к двум врачам (а до этого был еще один не по ДМС), каждый из которых подтвердил необходимость одного конкретного лечения. Представители ДМС же продолжают отказывать в согласовании, обосновывая это тем, что "возможно" другое лечение (более дешевое для страховой, но совершенно неэффективное, сложно осуществимое и даже потенциально грозящее осложнениями в будущем по признанию всех врачей, которые меня лично осмотрели). При этом рекомендованное врачами лечение тоже включено в программу ДМС, единственная лазейка там в том, что это сформулировано так: "...при невозможности терапевтического лечения" (все врачи же рекомендуют хирургическое как оптимальное и соответствующее медицинским стандартам). Что означает с точки зрения закона "возможно" или "невозможно" в медицинских вопросах, имеют ли они право идти против рекомендаций врачей и подталкивать к неэффективному и грозящему осложнениями лечению?
Вопрос достаточно сложный и требует понимания нескольких аспектов российского законодательства и правоприменительной практики в области добровольного медицинского страхования (ДМС).
Согласно российскому законодательству, медицинская помощь должна оказываться в соответствии с медицинскими показаниями и стандартами оказания медицинской помощи. Это закреплено в Федеральном законе № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г., регулирующем права пациентов и обязанности медицинских организаций и страховых компаний.
Статья 19 Федерального закона № 323-ФЗ устанавливает, что пациент имеет право на выбор врача и выбор методов диагностики и лечения, которые соответствуют современным научным знаниям и международным рекомендациям. Если страховая компания предлагает альтернативное лечение, которое противоречит рекомендациям квалифицированных специалистов, это может нарушать ваши права.
Кроме того, Федеральный закон № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. регулирует отношения между страхователями, застрахованными лицами и страховщиками в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) и частично распространяется на ДМС. Согласно этому закону, медицинское вмешательство должно осуществляться исключительно в интересах пациента и соответствовать клиническим рекомендациям и протоколам ведения заболеваний.
Рекомендации врачей, подтвержденные несколькими специалистами, являются важным аргументом в пользу выбора оптимального метода лечения. Если специалисты считают, что хирургическое вмешательство является оптимальным методом лечения, и оно предусмотрено программой ДМС, страховая компания обязана учитывать мнение профессионалов. Формулировка программы ДМС о возможности или невозможности терапевтического лечения оставляет пространство для интерпретаций, однако фактические медицинские показания и рекомендации должны превалировать над формальным подходом.
Споры между пациентами и страховыми компаниями часто решаются путем обращения в суд или в специальные комиссии при территориальных фондах ОМС или Минздраве. Судебная практика показывает, что суды склонны поддерживать интересы пациентов, особенно если доказано, что предложенное лечением менее эффективно и несет риски осложнений.
Рекомендую сделать следующие.
1. *Собрать доказательства: Запросите письменные заключения всех врачей, включая обоснование необходимости хирургического вмешательства и потенциальные риски альтернативного лечения.
2. Обратитесь в страховую компанию письменно: Подайте жалобу в страховую компанию с приложением заключений врачей и просьбой пересмотреть решение.
3. Обращение в Роспотребнадзор или Территориальный фонд ОМС: Эти организации могут провести проверку действий страховой компании и защитить ваши права.
4. Судебное разбирательство: Если предыдущие шаги не привели к положительному решению, вы можете обратиться в суд с иском о защите ваших прав потребителя и возмещении ущерба.
Таким образом, ваша ситуация предполагает наличие серьезных правовых оснований для защиты ваших интересов. Важно действовать последовательно и документально фиксировать все этапы взаимодействия с представителями ДМС.