Является ли страховым случаем застарелые повреждения разрыв мениска, до этого не обращалься Больничный лист 90-95 дней, после операция,, застрахован в Согаз, сотрудник

Вопрос о признании разрыва мениска страховым случаем зависит от условий конкретного договора страхования и правил страховой компании, в вашем случае — Согаз.

 
1. Что такое страховой случай
По общему правилу (ст. 9 Федерального закона «Об организации страхового дела») страховым случаем признаётся событие, предусмотренное договором страхования, при наступлении которого страховая компания обязана выплатить страховое возмещение или оказать помощь.
В полисах добровольного медицинского страхования (ДМС) или страхования от несчастных случаев обычно указываются:

травмы и заболевания, возникшие в результате несчастного случая;
заболевания, требующие медицинского вмешательства;
иногда — последствия хронических или старых повреждений, если они впервые диагностированы в период действия договора.
 
2. Проблема «застарелого повреждения»
Если разрыв мениска был получен давно (до начала действия полиса) и имелись симптомы, но вы не обращались за лечением, страховая может квалифицировать это как хроническое заболевание или старую травму, возникшую до начала действия договора.
Многие страховые компании прямо исключают такие случаи из покрытия, если повреждение не связано с новым несчастным случаем в период страхования.
Однако, если вы докажете, что обострение или ухудшение состояния произошло в период действия договора (например, повторная травма, усугубившая старый разрыв), есть шанс признания события страховым случаем.
 
3. Длительный больничный и операция
90–95 дней нетрудоспособности + операция — это серьёзный медицинский факт. Если в полисе есть покрытие хирургических вмешательств по травмам коленного сустава, страховая обязана рассмотреть случай.
Важную роль играют медицинские документы: заключение травматолога, выписка из стационара, протокол операции, где указано, что лечение связано с травмой, а не с хроническим заболеванием.
 
4. Что нужно сделать
Запросить у врача и больницы подробную выписку, где указана дата травмы и её связь с обострением в период действия полиса.
Изучить договор страхования Согаз и правила страхования (приложение к полису) — найти раздел «страховые случаи» и «исключения».
Подать заявление в Согаз с полным пакетом медицинских документов, копией больничного и полиса.
Если будет отказ — потребовать письменное обоснование со ссылкой на конкретные пункты договора.
При спорной ситуации — обратиться в суд или в Банк России (как орган, контролирующий страховые компании).
 
5. Когда шансы выше
Шансы признать случай страховым выше, если:

повреждение произошло из-за свежей травмы в период страхования (даже если оно усугубило старый разрыв);
в медицинских документах нет упоминаний, что травма «давняя»;
в договоре нет прямого исключения «хронические заболевания и последствия старых травм».