Доброе утро.Мой отец в возрасте 79 лет попал в больницу с пневмонией, пролежал неделю, через неделю его

Здравствуйте!

1. Факты, которые имеют значение

Из вашего описания:

отец, 79 лет;
недавно был в стационаре с пневмонией, жаловался на головокружение, потерю зрения, высокое давление, несмотря на жалобы – выписан;
дома развился инсульт, по скорой вновь госпитализация, диагноз инсульт подтверждён;
состояние тяжёлое, не может есть самостоятельно, питание через зонд;
вы опасаетесь, что его в таком состоянии могут выписать домой.

Юрвопрос: имеют ли право выписать из стационара в таком состоянии и можете ли вы настоять на продолжении стационарного лечения / переводе, а не выписке домой.

2. Что говорит закон

2.1. Право на медпомощь и запрет отказа

Право на охрану здоровья и медпомощь
Граждане имеют право на медицинскую помощь в объёме, установленном программами госгарантий и территориальными программами ОМС. 
Недопустимость отказа в медпомощи
Ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ прямо запрещает отказ в оказании медпомощи в рамках программы госгарантий, а также отказ в экстренной медпомощи (она должна оказываться безотлагательно и бесплатно). 
Экстренная и неотложная помощь
При угрозе жизни/резком ухудшении состояния медпомощь оказывается в экстренной форме, отказ не допускается (комплекс норм о скорой и экстренной помощи в гл. 5 и ст. 35, 36, 37 Закона № 323-ФЗ). 

2.2. Информированное согласие и прекращение лечения

Информированное добровольное согласие и отказ
Ст. 20 Закона № 323-ФЗ: медвмешательство допускается при наличии информированного добровольного согласия. Пациент или его законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, когда помощь необходима для спасения жизни (ч. 3, 9). 
Из этого следует обратная логика: прекратить лечение «раньше времени» из-за позиции медорганизации при отсутствии отказа с вашей стороны – нельзя, если это приводит к отказу в необходимой помощи.
Право на информацию
Ст. 22 Закона № 323-ФЗ: каждый имеет право получить полную информацию о состоянии здоровья, диагнозе, прогнозе, методах лечения и рисках. Для тяжёлых пациентов с неблагоприятным прогнозом информация должна сообщаться в деликатной форме самому пациенту и/или близким родственникам. 

2.3. Стандарты и порядок оказания помощи при инсульте

Оказание медпомощи по порядкам и стандартам
Ст. 37 Закона № 323-ФЗ: медпомощь организуется и оказывается строго в соответствии с порядками оказания медпомощи и стандартами, утверждёнными Минздравом России. 
Специальный порядок по инсульту
Для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт) действует Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медпомощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (в ред. 21.02.2020). Он устанавливает, что такие пациенты подлежат госпитализации в профильные отделения и получают лечение в круглосуточном стационаре в соответствии с этапами оказания помощи. 
Выписка должна быть обоснована клинически, с учётом тяжести состояния и необходимости постоянного ухода.

2.4. Преждевременная выписка как нарушение

Преждевременное прекращение медпомощи – дефект
В перечнях нарушений качества медпомощи для системы ОМС (приложения к приказам Минздрава РФ и ФФОМС) прямо предусмотрено, что преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медпомощи или преждевременная выписка пациента из медорганизации при отсутствии положительной динамики и требующая повторного обращения/госпитализации по тому же заболеванию, расценивается как нарушение и влечёт санкции к медорганизации. 
То есть, если больного выписывают слишком рано, а состояние ухудшается и его снова приходится срочно госпитализировать – это официальный признак ненадлежащего оказания помощи.

2.5. Врачебная комиссия, консилиум и паллиативная помощь

Врачебная комиссия и консилиум
Ст. 48 Закона № 323-ФЗ: в сложных и конфликтных случаях (вопросы тактики лечения, реабилитации, перевода, тяжёлые состояния) решения принимаются врачебной комиссией или консилиумом врачей, их решения оформляются протоколом и вносятся в меддокументацию. 
Паллиативная помощь и уход
Ст. 36 Закона № 323-ФЗ: паллиативная помощь – комплекс медвмешательств и ухода для тяжёлых неизлечимо больных, в т.ч. в стационаре и на дому, с взаимодействием с родственниками и социальными службами. 
Это значит, что при тяжёлом исходе инсульта пациент может быть направлен в профильное отделение реабилитации/долгосрочного ухода/паллиативное отделение, а не просто «отдан домой».

3. Могут ли законно выписать в описанном состоянии?

С точки зрения права:

Прямого запрета формулировки «нельзя выписывать тяжёлого пациента» в законе нет. Но есть обязательность соблюдения порядков и стандартов и запрет преждевременного прекращения помощи, если это чревато ухудшением и повторной госпитализацией. 
Пациент с тяжёлым инсультом, нарушением глотания и питанием через зонд, как правило, относится к категории, требующей круглосуточного ухода и медицинского наблюдения, либо в неврологическом/инсультном отделении, либо в отделении реабилитации/паллиативной помощи. Это следует из логики Порядка 928н: лечение инсульта – стационарное, по этапам; выписка допускается при стабилизации и возможности безопасного дальнейшего ведения. 
Выписка домой тяжёлого пациента, не способного самостоятельно есть, передвигаться и контролировать жизненные функции, без организации адекватного меднаблюдения, ухода и (при необходимости) паллиативной/реабилитационной помощи может быть расценена как:

дефект оказания медпомощи (преждевременное прекращение лечения, преждевременная выписка) – основание для санкций к медорганизации по линии ОМС; 
по сути, отказ в необходимой медицинской помощи при угрозе ухудшения, что противоречит ст. 11 Закона № 323-ФЗ. 

Поэтому в описанном состоянии «просто выписать домой» юридически крайне спорно. Медорганизация должна либо:

продолжать стационарное лечение,
либо перевести пациента в профильное отделение/другую медорганизацию (реабилитация, паллиатив, долгосрочный уход), а не «перекладывать ответственность» целиком на родственников.

4. Ваши права и реальные инструменты «отказаться от выписки»

Важно: закон не даёт формулы «я запрещаю выписку». Но он даёт ряд правовых инструментов, которые на практике позволяют остановить или отсрочить преждевременную выписку и добиться продолжения стационарного лечения или перевода.

4.1. Требовать обоснования и полной информации

Попросите лечащего врача в письменной форме (через заявление на имя главврача):

указать, на каком основании и с какой формулировкой планируется выписка;
какое состояние пациента на момент выписки (с описанием неврологического дефицита, способности глотать, ходить, обслуживать себя);
какие риски возникновения осложнений дома (аспирация, пролежни, повторный инсульт и т.п.);
какую дальнейшую помощь планируют (наблюдение поликлиники, патронаж, паллиатив, реабилитация).

Ссылка – ст. 22 Закона № 323-ФЗ (право на информацию о состоянии здоровья и прогнозе). 
Попросите ознакомить вас с выписным эпикризом до его подписания и дать время на консультацию с другим врачом или юристом.

4.2. Заявление о несогласии с выпиской и требование врачебной комиссии

Пишите письменное заявление на имя главного врача (двумя экземплярами, на вашем – отметка о приёме):

«Прошу не выписывать Ф.И.О., год рождения, из стационара в связи с тяжёлым состоянием (острое нарушение мозгового кровообращения, питание через зонд, отсутствие самостоятельного ухода). Считаю, что выписка в настоящее время будет преждевременным прекращением медпомощи, противоречащим ст. 11, 19, 37 Федерального закона № 323-ФЗ и Порядку оказания медпомощи больным с ОНМК (Приказ Минздрава РФ № 928н от 15.11.2012).

Прошу:

созвать врачебную комиссию/консилиум (ст. 48 Закона № 323-ФЗ) для решения вопроса о тактике лечения, возможности перевода в профильное отделение (реабилитация, паллиативное отделение) вместо выписки домой;
оформить протокол комиссии с изложением состояния пациента, проведённых исследований и обоснованием решения;
выдать мне копию выписного эпикриза и выписку из протокола комиссии.»

Ссылка – ст. 48 Закона № 323-ФЗ (врачебная комиссия).

4.3. Подключение страховой компании по ОМС

На полисе ОМС указан телефон вашей страховой медицинской организации. У застрахованных есть право на:

экспертизу качества медпомощи и проверку обоснованности действий медорганизации;
обжалование преждевременной выписки, отказа в госпитализации и т.п.

В перечнях нарушений ОМС прямо указано: «преждевременная выписка пациента» и повторная госпитализация/обращение в течение 30–90 дней как основание для санкций к медорганизации.

Что делать:

Позвонить в страховую (лучше сразу с отделения, на громкой связи) и кратко описать ситуацию: тяжёлый инсульт, питание через зонд, врачи готовят выписку домой, вы считаете выписку преждевременной.
Попросить:

зафиксировать жалобу на возможную преждевременную выписку и отказ в продолжении стационарного лечения;
провести экспертизу качества медпомощи и дать заключение об обоснованности выписки;
при необходимости – направить своего врача-эксперта/куратора в медорганизацию.

Страховые чаще всего быстро связываются с больницей; очень часто после вмешательства страховщика вопрос выписки пересматривается.

4.4. Жалоба в Росздравнадзор и Минздрав субъекта

Параллельно (или если давление на выписку продолжается):

Пишете жалобу в территориальный орган Росздравнадзора и в региональный Минздрав (через интернет-приёмную, можно в свободной форме), с указанием:

Ф.И.О. пациента, медорганизация, отделение;
кратко: сначала пневмония – выписали при жалобах, почти сразу инсульт, тяжёлое состояние, питание через зонд;
теперь готовят выписку домой, хотя пациент нуждается в круглосуточном уходе и наблюдении;
ссылаетесь на ст. 10, 11, 19, 22, 36, 37, 48 Закона № 323-ФЗ и Порядок 928н по инсульту; 
просите провести проверку обоснованности выписки и дать указания медорганизации обеспечить пациенту помощь по стандартам (продолжить стационар/перевести в профильное отделение/паллиатив).

Важно указать, что домашние условия не позволяют обеспечить круглосуточный профессиональный уход и что выписка приведёт к риску ухудшения состояния.

4.5. Если несмотря на всё – пойдут на выписку

Требуйте, чтобы в выписном эпикризе было честно отражено фактическое состояние: тяжесть, потребность в зондовом питании, нуждаемость в постоянном уходе, риск осложнений.
Попросите выдать копии меддокументации (или выписки из истории болезни), отражающие состояние (ст. 22 Закона № 323-ФЗ даёт право знакомиться с меддокументацией и получать её копии). 
Если его всё-таки выписали, и дома состояние остаётся тяжёлым/ухудшается – вызываете скорую помощь, подробно описывая:

недавний инсульт;
невозможность самостоятельного питания и ухода;
риски аспирации, падений, пролежней.

В условиях экстренной угрозы жизни/здоровью скорая обязана госпитализировать, отказ не допускается (ст. 11, 35–37 Закона № 323-ФЗ). 
При отказе скорой – просите письменный отказ либо фиксацию отказа в карте вызова, после чего – жалоба в Росздравнадзор, страховую ОМС и прокуратуру.

5. Имеете ли вы «право лечиться в стационаре» и «отказаться от выписки»?

Кратко:

Да, вы имеете право требовать продолжения стационарного лечения или перевода, если состояние тяжёлое и соответствует показаниям для круглосуточного наблюдения. Это вытекает из ст. 10, 11, 19, 37 Закона № 323-ФЗ и Порядка 928н по инсульту (обязанность оказывать помощь по стандартам, запрет отказа, недопустимость преждевременного прекращения лечения). 
Прямой формулы «запрещаю выписку» в законе нет, это не ваш односторонний «вето». Но:

вы вправе оспаривать обоснованность выписки через врачебную комиссию, страховую ОМС, Росздравнадзор, Минздрав;
преждевременная выписка тяжёлого пациента официально рассматривается как дефект оказания медпомощи и может повлечь ответственность медорганизации.

С учётом возраста, тяжёлого инсульта и зондового питания выписка просто «домой на руки родственникам» без перевода в профильное отделение/палливтив/реабилитацию юридически очень уязвима для больницы и, как правило, подлежит корректировке, если вы грамотно зафиксируете несогласие и подключите страховую/контролирующие органы.

Буду рада Вашей положительной оценке ответа (плюсику).

Если мои материалы вам полезны, Вы можете отблагодарить меня по ссылке m.pravoved.ru/pay/lawyer-reward/id/4241969/

Спасибо за любую поддержку!

С уважением,

Набатова Екатерина