Какой вариант возможен: простая доверенность или оформление опекунства?

Доброго 

Требуется консультация по взаимодействию с медицинскими учреждениями и оформлению паллиативного статуса для тяжелобольного родственника. Основная ситуация: Пациент — инвалид 1 группы, 10 лет с тяжелыми необратимыми неврологическими последствиями после инсульта. Госпитализирован с повторным инсультом и пневмонией. Состояние: не передвигается, не разговаривает, не глотает (питание через зонд), необходим постоянный уход. Родственники с момента госпитализации неоднократно заявляли лечащему врачу о необходимости оформления паллиативного статуса, но получали ответы «никаких действий от вас не требуется» и «это не быстро». Сейчас идет речь о выписке На 21-й день госпитализации (11.02) или в центр нейрореабилитации ( хотя на прямой вопрос признавала что нарушений которые можно было бы восстановить нет) Вопросы: Выписка: Могут ли выписать такого пациента без оформления паллиативного статуса, без плана паллиативного ухода/патронажа и без передачи документов в соответствующую службу? Что делать, если выписку пытаются осуществить? Документы при выписке: Какие именно документы мы обязаны получить от стационара при выписке, чтобы в дальнейшем был присвоен паллиативный статус и была возможность получать помощь? (Какой должна быть выписка, что в ней должно быть указано?) Запрос информации: Какие документы/справки о текущем состоянии и прогнозе мы, как близкие родственники, имеем право запросить для организации адекватного ухода? (Врачи отказываются предоставлять письменную информацию, все приходится «вытягивать»). Действия при отказе: Что делать, если лечащий врач отказывается инициировать оформление паллиативного статуса и выдавать медицинские документы/рекомендации? Куда и в какой форме жаловаться в первую очередь? Представительство: Как в данном случае стать официальным представителем интересов пациента в сфере медицины? Какой вариант возможен: простая доверенность или оформление опекунства? Каким образом? Также прошу оценить целесообразность и помочь в составлении жалоб в надзорные органы по следующим нарушениям ранее: — За 10 лет — ни разу никто не информировал о возможности паллиативной помощи. При ухудшении состояния участковый терапевт на вызовы не являлась. -Неотложная помощь: Ограничивалась измерением давления, игнорировала симптомы, отказывалась давать информацию и рекомендации. -Скорая помощь, диспетчеры: На прямые вопросы об опасности симптомов (потребление
05.02.26 19:57
 
Анализ
Право на получение медицинских документов и информации.
Согласно Федеральному закону № 323-ФЗ  
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент (или его законный представитель) имеет право на информацию о состоянии здоровья, методах лечения, рисках и прогнозе. Информированное добровольное согласие на вмешательство оформляется письменно или в электронной форме  
Приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н «Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства». Родственники как законные представители вправе запрашивать:
выписку из стационара с диагнозом, проведёнными манипуляциями, рекомендациями;
заключения врачебных комиссий;
данные о нуждаемости в паллиативной помощи и реабилитационных мероприятиях.
Оформление паллиативного статуса.
Паллиативная помощь регулируется Федеральным законом № 323-ФЗ и подзаконными актами. Для её назначения требуется:
решение врачебной комиссии медицинской организации;
включение в регистр паллиативных пациентов;
разработка индивидуального плана ухода.
Отсутствие формального отказа не означает автоматического предоставления статуса — необходимо активное обращение и документирование решения.
Документы при выписке.
При выписке из стационара пациенту (или его представителю) должны выдать:
выписной эпикриз с указанием диагноза, проведённого лечения, текущего состояния, рекомендаций по дальнейшему ведению;
направления на продолжение лечения/реабилитации (при необходимости);
копии протоколов врачебных комиссий (если таковые проводились);
сведения о нуждаемости в паллиативной помощи, социальном сопровождении, технических средствах реабилитации (на основании ИПРА).
Действия при отказе в оформлении статуса/выдаче документов.
Если врач отказывается инициировать паллиативное сопровождение или выдавать документы:
подайте письменное заявление на имя заведующего отделением/главного врача с требованием оформить паллиативный статус и предоставить медицинские документы (сошлитесь на ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ);
при отсутствии ответа или отказе обратитесь в территориальный орган Росздравнадзора или прокуратуру с жалобой на нарушение прав пациента;
можно также направить обращение в региональный департамент здравоохранения.
Представительство интересов пациента.
Для защиты прав пациента в медицинских учреждениях можно:
оформить нотариальную доверенность на представление интересов (достаточно для большинства взаимодействий с медучреждениями);
в случае недееспособности пациента — инициировать процедуру установления опеки через суд (регулируется ГК РФ и ФЗ № 481-ФЗ).
Опека требуется, если пациент не может выражать волю и принимать решения; доверенность — если он дееспособен, но нуждается в помощи представителя.

Жалобы на нарушения.
Основания для жалоб:
неинформирование о паллиативной помощи (нарушение ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ);
отказ в оказании неотложной помощи или её ненадлежащее качество (ст. 11 ФЗ № 323-ФЗ);
нарушение сроков и порядка выдачи документов (ст. 79 ФЗ № 323-ФЗ).
Форма жалобы: письменное обращение в Росздравнадзор, прокуратуру или суд с приложением копий имеющихся документов (выписок, заявлений, ответов медучреждений).
Итоговый ответ
Выписку без оформления паллиативного статуса и плана ухода медучреждение формально может осуществить, но это нарушает права пациента на непрерывность помощи. Требуйте письменного обоснования решения и направления на паллиативное сопровождение.
При выписке вы должны получить:
выписной эпикриз (диагноз, лечение, рекомендации);
протоколы врачебных комиссий (при наличии);
направления на дальнейшее ведение (паллиативная служба, реабилитация);
сведения о нуждаемости в социальных услугах (на основе ИПРА).
Для запроса информации подайте письменное заявление в медучреждение с требованием предоставить:
текущую оценку состояния и прогноза;
обоснование отказа в паллиативном статусе (если есть);
копию медицинской карты (частично или полностью).
При отказе врача:
оформите письменное требование к главврачу;
при бездействии — жалоба в Росздравнадзор/прокуратуру;
для судебных действий — соберите доказательства (отказы, переписку, медицинские документы).
Для представительства:
если пациент дееспособен — нотариальная доверенность;
если недееспособен — установление опеки через суд.
Для жалоб на прошлые нарушения:
соберите копии документов (выписки, заявления, ответы медучреждений);
направьте жалобу в Росздравнадзор или прокуратуру (можно через портал госуслуг);
укажите конкретные факты нарушений (даты, ФИО врачей, содержание отказов).
Ссылки
Законодательство:

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».
Приказ Минтруда России от 26.06.2023 № 545н «Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида…».
Приказ Минтруда России от 18.09.2024 № 466н (о порядке разработки ИПРА).
Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи».
Разъяснения государственных органов:

Приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н (порядок дачи информированного согласия).

Выписка: Могут ли выписать такого пациента без оформления паллиативного статуса, без плана паллиативного ухода/патронажа и без передачи документов в соответствующую службу? Что делать, если выписку пытаются осуществить?

Документы при выписке: Какие именно документы мы обязаны получить от стационара при выписке, чтобы в дальнейшем был присвоен паллиативный статус и была возможность получать помощь? (Какой должна быть выписка, что в ней должно быть указано?)

 Здравствуйте.

В соответствии с положениями Приказа Минздрава России N 208н, Минтруда России N 243н от 14.04.2025 «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья»

4. Паллиативная медицинская помощь оказывается взрослым с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями или состояниями при наличии медицинских показаний, перечень которых предусмотрен приложением N 1 к Положению об организации оказания паллиативной медицинской помощи...

....

13. Медицинское заключение взрослому (за исключением больного злокачественным новообразованием при наличии гистологически верифицированного диагноза) выдается по решению врачебной комиссии медицинской организации или консилиума врачей медицинской организации (далее — консилиум врачей), в которой осуществляется наблюдение за ним и его лечение.

Таким образом, решение о медицинском заключении принимается на уровне медицинской организации, в которой больной проходит лечение. При этом согласно п.17 данного Положения копия такого заключения выдается на руки пациенту или его законному представителю.

В Вашем случае, на мой взгляд, есть смысл направить руководителю медицинской организации заявление о необходимости подготовки медицинского заключения в рамках вышеуказанного Положения.

Запрос информации: Какие документы/справки о текущем состоянии и прогнозе мы, как близкие родственники, имеем право запросить для организации адекватного ухода? (Врачи отказываются предоставлять письменную информацию, все приходится «вытягивать»).

 В соответствии с п.4 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право непосредственно знакомиться с медицинской документацией пациента, 

 Собственно вышеуказанное медицинское заключение и есть тот самый документ, который Вы можете получить для организации последующего ухода. В любом случае, если лечащий врач отказывается предоставлять такую информацию действовать необходимо через руководство медицинского учреждения, а если ответа или желаемой реакции не будет — посредством жалобы в страховую компанию и региональный департамент здравоохранения.

Представительство: Как в данном случае стать официальным представителем интересов пациента в сфере медицины? Какой вариант возможен: простая доверенность или оформление опекунства? Каким образом?

 Тут все зависит от состояния больного. При оформлении доверенности нотариус должен удостовериться, что доверитель находится в здравом уме и по собственной воле делегирует свои права. Если у нотариуса возникают сомнения в этом, он не удостоверит доверенность. Из содержания Вашего ответа не вполне ясно это обстоятельство. Если же удостоверение доверенности невозможно — придется действовать через оформление опекунства.

Также прошу оценить целесообразность и помочь в составлении жалоб в надзорные органы по следующим нарушениям ранее:

Ну собственно при любом нарушении прав больного он или его представитель вправе обращаться с жалобами на действия/бездействие соответствующих органов, организаций и обязанных лиц. так что при наличии оснований жаловаться безусловно необходимо.

Если Вам потребуется дополнительная консультация по этому вопросу и/или составление документов, либо возникнут иные правовые вопросы, Вы можете обратиться ко мне в чат за персональной консультацией.  

Здравствуйте.

Ситуация, которую Вы описываете, к сожалению, типовая для стационаров, но с правовой точки зрения она недопустима.

Могут ли выписать такого пациента без оформления паллиативного статуса, без плана паллиативного ухода/патронажа и без передачи документов в соответствующую службу?

 С учётом Вашей ситуации (тяжёлые необратимые последствия инсульта, отсутствие глотания, тотальная зависимость от ухода) выписать такого пациента без оформления паллиативной помощи — формально могут, но по закону это неправомерно.

Ст. 36 ч. 1 Федерального закона № 323-ФЗ устанавливает, что паллиативная медицинская помощь оказывается гражданам при наличии медицинских показаний.

У Вашего родственника такие медицинские показания имеются: тяжёлые необратимые последствия инсульта, полная утрата способности к самообслуживанию, отсутствие глотания, питание через зонд.

В соответствии с пунктом 4 Положения, утверждённого приказом Минздрава России и Минтруда России № 208н/243н от 14.04.2025, паллиативная медицинская помощь оказывается взрослым пациентам при наличии медицинских показаний, в том числе при тяжёлых необратимых последствиях нарушений мозгового кровообращения, требующих проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода.

Таким образом, пациент с тяжёлыми необратимыми последствиями инсульта прямо отнесён указанным приказом к категории паллиативных пациентов.

Согласно п. 2 ч. 1 ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинская организация обязана

«организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи».

Порядок оказания паллиативной медицинской помощи установлен приказом Минздрава и Минтруда № 208н/243н от 14.04.2025, который прямо предусматривает:

— отнесение пациентов с тяжёлыми необратимыми последствиями инсульта к паллиативным;
— обязанность оформления выписки с рекомендациями;
— передачу медицинской документации в поликлинику и паллиативную службу;
— обеспечение преемственности и наблюдения после выписки.

Следовательно, выписка пациента без оформления плана паллиативного ухода, без передачи медицинской документации и без обеспечения дальнейшего наблюдения в паллиативной службе является нарушением требований ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ, поскольку медицинская помощь оказана с отступлением от установленного порядка.

Что делать, если выписку пытаются осуществить?

 Подать письменное заявление главному врачу (обязательно через канцелярию, с отметкой о принятии):

В заявлении указать требования:

— оформить медицинское заключение о наличии показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи;
— обеспечить оформление паллиативного статуса в порядке, установленном приказом Минздрава и Минтруда № 208н/243н;
— указать, что пациент не транспортабелен, нуждается в симптоматическом лечении и постоянном уходе, выписка без организации паллиативной помощи создаёт угрозу его жизни и здоровью.

Также можете указать, что: «В случае выписки пациента без оформления паллиативной медицинской помощи, без передачи медицинской документации и без обеспечения преемственности оказания медицинской помощи оставляем за собой право обращения в ТФОМС, Министерство здравоохранения Свердловской области и органы прокуратуры».
Практика показывает, что после регистрации такого заявления вопрос начинает решаться.

Какие именно документы мы обязаны получить от стационара при выписке, чтобы в дальнейшем был присвоен паллиативный статус и была возможность получать помощь?

1. Выписка из медицинской документации (эпикриз) с указанием диагноза, необратимого характера состояния и рекомендаций по дальнейшему наблюдению, лечению и организации ухода на дому
(п. 20 приказа Минздрава и Минтруда № 208н/243н).

2. Медицинское заключение о наличии показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи
оформленное врачебной комиссией (консилиумом), с выдачей копии на руки законному представителю
(пп. 13, 17 приказа № 208н/243н).

3. Подтверждение передачи документов — направление копии выписки и медицинского заключения в поликлинику по месту прикрепления и в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную помощь, для обеспечения дальнейшего наблюдения
(п. 20 приказа № 208н/243н).

Этих трёх документов достаточно, чтобы был присвоен паллиативный статус и начато оказание помощи.

(Какой должна быть выписка, что в ней должно быть указано?)

 В соответствии с п. 20 приказа Минздрава и Минтруда № 208н/243н от 14.04.2025 в выписке обязательно указываются:

1. Диагноз и состояние пациента с отражением тяжести и характера заболевания (в том числе необратимость состояния).

2. Рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению, включая прямые рекомендации по организации ухода в амбулаторных условиях (на дому) (при необходимости — респираторной поддержки, питания, ухода).

3. Указание на необходимость дальнейшего наблюдения пациента и оказания ему паллиативной медицинской помощи после выписки.

4. Также выписка должна содержать, что её копия направляется в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь (поликлинику); в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную помощь в амбулаторных условиях, а дальнейшее наблюдение должно быть организовано в течение 2 рабочих дней после выписки. 

Если этих пунктов в выписке нет — она не соответствует установленному порядку и подлежит исправлению.

Какие документы/справки о текущем состоянии и прогнозе мы, как близкие родственники, имеем право запросить для организации адекватного ухода? (Врачи отказываются предоставлять письменную информацию, все приходится «вытягивать»).

Вы вправе письменно запросить как близкие родственники для организации ухода:

1. Выписку из медицинской документации. Диагноз (основной и сопутствующие), текущее состояние, проведённое лечение, динамика, рекомендации. (ст. 22 ч. 5 ФЗ № 323-ФЗ).

2. Медицинское заключение о состоянии и прогнозе, в том числе о необратимости нарушений и необходимости ухода. (ст. 22 ч. 1, 2 ФЗ № 323-ФЗ).

3. Рекомендации по уходу и дальнейшему наблюдению (письменно) — питание (зонд), профилактика пролежней, респираторная поддержка, лекарства и т.д… (ст. 6, ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ; п. 20 Приказа Минздрава № 208н/243н).

4. Копии результатов обследований — КТ/МРТ, анализы, заключения специалистов.
(ст. 22 ч. 5 ФЗ № 323-ФЗ).

5. Решение врачебной комиссии / консилиума (если проводилось) или письменный отказ в его проведении.

Отказ в предоставлении информации в письменной форме не допускается.

По письменному запросу пациента, его законного представителя либо близкого родственника (если пациент по состоянию здоровья не способен выразить свою волю) медицинская организация обязана предоставить сведения о состоянии здоровья, диагнозе, прогнозе и копии медицинских документов

Что делать, если лечащий врач отказывается инициировать оформление паллиативного статуса и выдавать медицинские документы/рекомендации? Куда и в какой форме жаловаться в первую очередь?

 1. Главному врачу стационара

2. Минздрав Свердловской области (как орган, курирующий стационар).

3. ТФОМС — очень эффективный рычаг, так как речь идет о нарушении порядка оказания помощи по ОМС.

4. Прокуратура, если выписка производится без оформления паллиативной помощи; отказ создаёт угрозу жизни и здоровью пациента.

Устные жалобы не работают, только письменные и с регистрацией.

Как в данном случае стать официальным представителем интересов пациента в сфере медицины? Какой вариант возможен: простая доверенность или оформление опекунства? Каким образом?

 1. Простая нотариальная доверенность — возможна только если пациент способен осознанно выразить волю и подписать доверенность.

В Вашем случае (не разговаривает, не глотает, тяжелые неврологические нарушения) — практически неприменимо.

2. Опекунство (признание недееспособным) — основной и правильный вариант,  оформляется через суд по месту жительства пациента.

Требуется медицинское заключение о невозможности осознавать свои действия, после решения суда орган опеки назначает опекуна.

Опекун является законным представителем пациента во всех медицинских вопросах без дополнительных доверенностей
До оформления опеки врачи обязаны взаимодействовать с близкими родственниками, если пациент не может выразить волю

прошу оценить целесообразность и помочь в составлении жалоб в надзорные органы по следующим нарушениям ранее: — За 10 лет — ни разу никто не информировал о возможности паллиативной помощи. При ухудшении состояния участковый терапевт на вызовы не являлась. -Неотложная помощь: Ограничивалась измерением давления, игнорировала симптомы, отказывалась давать информацию и рекомендации. -Скорая помощь, диспетчеры: На прямые вопросы об опасности симптомов (потребление

 Да, жаловаться имеет смысл сразу по всем указанным Вами направлениям, потому что речь идет не об отдельных ошибках, а о длительном и системном бездействии, которое фактически лишало пациента помощи и информации.

1. Министерство здравоохранения субъекта РФ

Это основной адресат.

Туда целесообразно направить единое обращение, в котором описать  отсутствие информирования о паллиативной помощи, бездействие участкового врача, формальный подход неотложной помощи и проблемы со скорой.

2. Страховая медицинская организация (по полису ОМС) 

Можно направить жалобу параллельно — по фактам формального или некачественного оказания медицинской помощи.

3. Территориальный фонд ОМС — если хотите усилить позицию — особенно в части неотложной и скорой помощи.

4. Прокуратура — целесообразно, если нарушения повлияли на состояние пациента или создавали угрозу его жизни, либо если реакции со стороны здравоохранения нет.

При необходимости могу составить требуемые документы.