Как написать запрос на выдачу справки о погашенной или не погашенной судимости

Здравствуйте !

Образец

                                В _____________________________

                                      (ФКУ «ГИАЦ МВД России»,

                          ИЦ территориального органа МВД России

                                      на региональном уровне)

                                От ____________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                _______________________________

                                _______________________________

                             (лично, по доверенности, либо иной

                                _______________________________

                            документ, подтверждающий родство или

                                _______________________________

                               факт усыновления (удочерения),

                                _______________________________

                          установления опеки или попечительства)

                                ______________________________

                            Адрес места жительства: ____________

                                _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу  выдать  справку  о  наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного  преследования  либо  о  прекращении уголовного преследования на гражданина (гражданку)

________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, в том числе ранее имевшиеся)

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

________________________________________________________________

                 (серия, N паспорта, когда и кем выдан)

________________________________________________________________

                    (место жительства или пребывания)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

   (указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее)

Приложение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г.                              ________________

                                                             (подпись)