Как правильно составить расписку перед услугой шугаринга для беременной девушки, чтоб снять с себя ответственность?

Информированное согласие пациента на проведение процедуры шугаринга

(ФИО, возраст)____________________________ __________________________________________________________________________
Дата заполнения___________________________________________________________ Фактическая дата и время проведения процедуры_______________________________ (ФИО врача, заполнившего согласие)__________________________________________
на проведение процедуры по ________________________________________________ __________________________________________________________________
Процедуру на аппарате ______, компании проводят с применением лазерного излучения __________________________длины волны с целью:
• удаление нежелательных волос
• удаление рубцов, шрамов, растяжек
• омоложения лица, шеи, зоны декольте • сокращения пор,
• лечения постакне
• улучшения текстуры кожи
• удаления пигментных образований
• удаления сосудистой патологии
• повышения тургора, упругости, эластичности кожи
• сокращение морщин (лицо, шея, декольте, кисти рук, область вокруг губ и глаз) • выравнивание рельефа и цвета кожи
• удаление татуировок
• (другое)_________________________________________________________
• ________________________________________________________________
• ________________________________________________________________
Пациент проинформирован, и понимает цель и суть процедуры, с использованием аппарата _____, ознакомлен с ходом и регламентом выполнения предлагаемой процедуры, проинформирован о предполагаемом результате, об ожидаемой продолжительности реабилитационного периода и длительности эстетического эффекта.
Владеет информацией о количестве процедур в курсе воздействия.
Пациент ознакомлен с перечнем противопоказаний:

Противопоказания:
• Беременность и период лактации.
• Доброкачественные новообразования со склонностью к росту
• Злокачественные новообразования
• Диффузные заболевания соединительной ткани
• Склонность к келоидным рубцам
• Иммунодефицитные состояния

• Соматические заболевания и эндокринные расстройства в период обострения или в стадии декомпенсации
• Гематологические заболевания (гемофилия и другие формы коагулопатий)
• Наличие кардиостимуляторов
• Эпилепсия
• Воспалительный процесс в области проведения процедуры (дерматиты, псориаз, герпес и другие)
• Острые вирусные инфекции
• Нарушение целостности кожного покрова в области проведения процедуры
• Состояния, сопровождающиеся повышением температуры
• Сахарный диабет инсулинозависимые формы, диабетическая полинеройпатия
• Прием некоторых фармакологических препаратов (антикоагулянты, антиагреганты, гормональные средства, контрацептивы, нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты и т.д.)
• Прием фотосенсибилизирующих препаратов, и средств космецевтики, аромасел.
• Посещение солярия или пребывание под прямыми солнечными лучами менее 2-х недель назад • Фотодерматоз
• Применение в зоне воздействия других малоинвазивных техник
• _________________________________________________________________
• _________________________________________________________________
Пациент отрицает наличие заболеваний, состояний относящихся к списку противопоказаний, осознает последствия сокрытия информации в подтверждении слов, ставит здесь свою
подпись__________________________ расшифровка подписи _______________________
Пациент ознакомлен с возможными побочными эффектами и осложнениями сразу, после процедуры, в течение _____________периода времени, в области обработки, может появиться: покраснение кожи, геморрагии, гематомы, изменение пигментации, отек мягких тканей и ощущение жжения, стянутости, шелушения __________________________________________________________________________________
Пациент знает, что процедура предполагает воздействие интенсивного лазерного луча на кожу и согласен на проведение процедуры в амбулаторных условиях.
Пациент проинформирован и обязуется выполнять все рекомендации данные врачом, на время восстановительного периода после процедуры.
Пациент сознает, что нарушение данной рекомендации приведет к появлению осложнений.
Пациент гарантирует, что предоставил врачу точную информацию о своем физическом и душевном здоровье, проведенных ранее процедурах, с использованием аппаратных методик, о проведенных процедурах контурной пластики, а также о наличие на лице и теле татуировок и перманентного макияжа (татуажа).
Врач имеет право отказать в проведении процедуры в связи с нецелесообразностью по состоянию здоровья пациента, или ввиду других причин_____________________________________________

Пациенту разъяснена и понятна предоставленная информация, устраивает планируемый результат и продолжительность эстетического эффекта.
Пациент, понимает сущность предлагаемой процедуры, и уникальность собственного организма, согласен, что 100% гарантии совпадения ожидаемого результата с результатом после проведения процедуры на аппарате __________________________________ может не произойти

Текст прочтен, понят лично ___________________________________________________________________________________
(ФИО пациента или законного представителя)
И подписан собственноручно (или законным представителем)_________________ (подпись)
__________________ (дата)

Добрый день, Анастасия. 

Статья 7 Закона «О защите прав потребителей»: Право потребителя на безопасность товара (работы, услуги)
 
1. Потребитель имеет право на то, чтобы товар (работа, услуга) при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации был безопасен для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причинял вред имуществу потребителя. …
2. Изготовитель (исполнитель) обязан обеспечивать безопасность товара (работы) в течение установленного срока службы или срока годности товара (работы)…
Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие необеспечения безопасности товара (работы), подлежит возмещению в соответствии со статьей 14 настоящего Закона.
3. Если для безопасности использования товара (работы,услуги), его хранения, транспортировки и утилизации необходимо соблюдать специальные правила (далее — правила), изготовитель (исполнитель) обязан указать эти правила в сопроводительной документации на товар (работу,услугу), на этикетке, маркировкой или иным способом, а продавец (исполнитель) обязан довести эти правила до сведения потребителя.

Иными словами, чтобы обезопасить себя от ответственности за наступление последствие не по Вашей вине, Вам необходимо изложить на бумаге перечень противопоказаний и иные правила безопасного потребления Вашей услуги и дать данный документ Потребителю на подпись. 

Это может быть Информированное согласие на проведение процедуры шугаринга, в котором Потребитель (указываются его ФИО, адрес, паспортные данные) подтверждает, что предупрежден о таких-то противопоказаниях и ему разъяснили последствия и перечень действий после процедуры (указываются последствия, возможные последствия и перечень действий после процедуры). Подпись потребителя, дата.