А также, что важно в нем указать, на какие правовые нормы упираться?

Здравствуйте, Алиса!

Право на отказ от любого медицинского вмешательства закреплено в ч. 3 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ. Если пациент — несовершеннолетний, отказ дает один из родителей.

Что касается непосредственно вакцинации, то право на отказ прописано в ч. 1 ст. 5 Федерального закона от 17.09.1998 №157-ФЗ.

Сколько нужно экземпляров заявления?

 Два экземпляра: один подается в медицинскую организацию, другой остается у Вас со штампом о принятии.

пример заявления

 Заявление пишется в свободной форме. Указываете свои ФИО и паспортные данные, ФИО и дату рождения ребенка, перечень прививок, от которых отказываетесь, можете сослаться на приведенные выше правовые нормы.

Желательно также указать, что Вам разъяснены возможные последствия такого отказа.

Здравствуйте!

Направляю Вам образец такого заявления.

Заведующей роддома №______

г. ________________________

(город)

от ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,_______________________________________________________________________

(ФИО полностью)

заявляю об отказе от профилактических прививок против гепатита В и туберкулеза (БЦЖ) родившемуся у меня ребенку. В случае вакцинации ребенка без моего ведома и согласия буду обращаться в суд с иском о возмещении морального, а в случае поствакцинального осложнения и материального ущерба.

Основания:

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» статьи 20 ( Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства) и 

Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», статья 5 (Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики) и статья 11 (О проведении вакцинации с согласия родителей несовершеннолетних).

Дата____________________________

Подпись___________________________