По моей вине в феврале этого года произошло дтп, потерпевшая просит с меня сумму 100000 рублей в качестве компенсации морального ущерба, и выплаты в страховую по каско суммы 30000 рублей

Здравствуйте. По моей вине в феврале этого года произошло дтп , потерпевшая просит с меня сумму 100000 рублей в качестве компенсации морального ущерба , и выплаты в страховую по каско суммы 30000 рублей. Если я не выплачу эту сумму , подаст на меня в суд. Подскажите как правильно составить расписку.