Все это — онлайн, с заботой о вас и по отличным ценам.
Добрый вечер заключила контракт с дополнительной стоматологическая
Добрый вечер, заключила контракт с дополнительной стоматологическая страховой компанией 01.01.25, обратилась к стоматологу 19.06.25 он сделал обследование и составил план лечения. Этот план я отправила в страховую, ждала ответа от них 2 месяца, за это время я уже начала лечение... и вот они прислали мне ответ, что отказывают в выплате, говорят, якобы я знала , что мне нужно лечить зубы. Подскажите, пожалуйста, что можно сделать в этой ситуации?
Добрый день.
Нужно изучить сам Договор со страховой.
С виду на ситуацию, отказ страховой незаконный, поскольку страховые выплаты компенсируются в случае наступления страхового случая — события, предусмотренного договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести компенсацию.
Добрый вечер. Ситуация, безусловно, неприятная и, к сожалению, не редкая. Страховые компании часто пытаются отказать в выплатах, ссылаясь на то, что заболевание возникло до заключения договора (так называемый «достраховой случай»).
Давайте разберем по порядку, что можно и нужно делать.
1. Почему страховая отказала? Основание для отказа
Скорее всего, страховая компания воспользовалась стандартной формулировкой из договора страхования, которая исключает покрытие для заболеваний:
которые уже существовали на момент заключения договора;
симптомы которых уже проявлялись;
по поводу которых вы уже обращались к врачу или знали о необходимости лечения.
Их логика: раз врач сразу составил план лечения, значит, проблемы с зубами у вас были уже на 1 января, то есть до начала действия страховки.
Ваша задача — доказать обратное: что на момент начала действия договора (01.01.25) у вас не было симптомов, болей и вы не знали о необходимости именно этого конкретного лечения.
2. Ваши дальнейшие шаги (по порядку)
Шаг 1: Требуйте письменный мотивированный отказ
Не ограничивайтесь звонком или письмом в личном кабинете. Напишите в страховую компанию официальную письменную претензию (заказным письмом с уведомлением о вручении или через личный кабинет, если есть функция обмена документами). В претензии потребуйте:
Предоставить полный и мотивированный отказ в письменной форме с указанием конкретных пунктов договора, на которые они ссылаются.
Приложить копию заключения медицинского эксперта страховой компании (если такое было), на основании которого вынесен отказ.
Предоставить копию вашего договора страхования (если у вас ее нет на руках).
Это важно, чтобы понять, на каком именно основании они отказали, и подготовить аргументированный ответ.
Шаг 2: Соберите доказательства своей правоты
Вам нужно собрать все документы, которые подтвердят, что вы обратились к стоматологу впервые именно по этому поводу и не знали о проблемах заранее.
Справка из стоматологии. Обратитесь в клинику, где вас осматривали, и попросите дать вам справку о том, что на приеме 19.06.25 вы обратились впервые с жалобами на [укажите конкретные проблемы, например, «боли в зубе X» или «при плановом осмотре были выявлены проблемы Y»]. Важно, чтобы в справке было четко указано, что ранее вы в эту клинику с такими проблемами не обращались и на учете по этому поводу не состояли.
Выписка из медицинской карты. Запросите копию или выписку из вашей медицинской карты, где будет видна вся история обращений. Это подтвердит, что лечение начато именно в июне 2025 года.
Ваши объяснения. Подготовьте свои письменные пояснения. Например: «На момент заключения договора 01.01.25 года меня ничего не беспокоило, видимых проблем с зубами не было. К стоматологу я обратилась впервые 19.06.25 года в связи с [причина: появившейся болью/плановым профилактическим осмотром/эстетическим дефектом, который не причинял дискомфорта ранее]».
Шаг 3: Подайте апелляцию (повторное обращение в страховую)
Собрав все документы, подайте в страховую компанию повторную претензию (апелляцию). К ней приложите:
Копию мотивированного отказа (если его прислали).
Справку из стоматологии.
Выписку из карты.
Ваши письменные пояснения.
Копию плана лечения и всех чеков на оплату.
Укажите, что отказ необоснован, так как заболевание было выявлено после вступления договора в силу, и потребуйте произвести выплату в добровольном порядке.
Шаг 4: Обращение в регуляторы (если страховая упрется)
Если после апелляции страховая компания подтвердит свой отказ, обращайтесь в государственные органы:
Центральный Банк РФ (Банк России). Он является мегарегулятором страхового рынка. Подать жалобу можно онлайн через специальный сервис на сайте cbr.ru. Это очень эффективный способ, так как страховые компании серьезно реагируют на запросы от ЦБ.
Роспотребнадзор. Вы являетесь потребителем страховой услуги, и ваши права могли быть нарушены. Роспотребнадзор также может провести проверку по факту вашей жалобы.
Федеральная антимонопольная служба (ФАС). Если действия страховой компании носят признаки недобросовестной конкуренции или злоупотребления доминирующим положением.
Шаг 5: Суд
Если ничто из вышеперечисленного не помогло, последней инстанцией является обращение в суд. Суды часто встают на сторону потребителей в таких спорах, особенно если у вас на руках есть доказательства первого обращения уже после начала действия страховки. Рекомендуется обратиться к юристу, который специализируется на страховых спорах.
Краткий план действий:
Пишите претензию в страховую с требованием письменного мотивированного отказа.
Берите справку в стоматологии о первом обращении.
Пишите апелляционную претензию со всеми собранными документами.
Жалуйтесь в ЦБ и Роспотребнадзор в случае повторного отказа.
Обращайтесь в суд как к последней мере.
Не опускайте руки. В большинстве случаев до суда дело не доходит, и страховые компании идут навстречу, особенно после жалоб в ЦБ, так как им невыгодны проверки.
Удачи вам в решении этого вопроса!
Добрый день! Ситуация, к сожалению, не редкая, но есть пути решения. Давайте разберем по шагам:
1. Проверьте условия договора:
Изучите разделы о «периоде ожидания» (обычно 3-6 месяцев для сложных процедур). Если лечение начато до его истечения — это законный повод для отказа.
Уточните, покрывает ли ваш полис заранее известные проблемы. Если вы не указывали при заключении договора, что уже нуждались в лечении, страховая не вправе ссылаться на это без доказательств.
2. Запросите письменный мотивированный отказ от страховой компании с указанием конкретных пунктов договора, на которые они ссылаются (это их обязанность по ст. 16 Закона «О защите прав потребителей»).
3. Соберите документы:
Копию договора страхования;
План лечения с датой составления;
Медицинские заключения, подтверждающие, что проблема возникла после начала действия страховки (если, например, до 01.01.25 не было жалоб);
Чеки об оплате лечения;
Переписку со страховой.
4. Напишите претензию в страховую компанию с требованием пересмотреть решение, приложив документы. Срок ответа — 10 дней (ст. 16 Закона «О страховании»).
5. Если ответа нет или отказ повторяется:
Обратитесь в Центральный Банк РФ (через онлайн-приемную) с жалобой на действия страховщика;
Подайте иск в суд (госпошлина не требуется по искам о защите прав потребителей).
Важно!
Если стоматолог зафиксировал новые проблемы, возникшие после начала действия страховки, акцентрите на этом внимание.
Если вы лечили острую боль (например, пульпит) до одобрения плана — это могло стать поводом для отказа. В таком случае сослайтесь на ст. 4 Закона «О страховании»: страховщик обязан рассмотреть случай, даже если решение затянулось.
Пример формулировки для претензии:
«Прошу пересмотреть решение об отказе в выплате, так как лечение начато в рамках плана, составленного после вступления договора в силу. Ранее диагностированных проблем, требующих данного лечения, не имелось. Прилагаю медицинские документы, подтверждающие дату возникновения страхового случая».
Если нужна помощь с составлением документов или анализом договора — обращайтесь!