На комиссии врач сказал что это краевой и выплату не сделают, хотя в диагнозе слово краевой не написано

Здравствуйте !

Закрытый перелом ногтевой фаланги первого пальца стопы сам по себе может не признаваться страховым случаем, если правила договора страхования (или Положения об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний) устанавливают минимальный порог тяжести травмы.

Договорные критерии страхового случая
В правилах добровольного или обязательного страхования работы зачастую перечислены конкретные виды травм или указано, что «страховым случаем признаётся перелом любой кости тела». При этом под «телом» нередко понимаются только кости конечностей (бедро, голень, предплечье, кисть) и кости скелета туловища, но не ногтевая фаланга.
Профессиональное несчастье
В Положении ФСС РФ № 159 П от 19.03.2003 «Об утверждении порядка определения страховых случаев…» указано, что страховые выплаты по профзаболеваниям и несчастным случаям на производстве производятся при «тяжелых и средней тяжести увечьях», к которым переломы ногтевой фаланги обычно не относятся.
Краевой характер повреждения
Термин «краевой» в медицине означает, что перелом идёт по краю кости (напр., обломок кости при падении на ноготь), а не по «тело»-центру фаланги. Поскольку в диагнозе «закрытый перелом ногтевой фаланги» это «краевое» уточнение не указано, формального основания считать перелом «краевым» нет, но правила страхования не завязаны на термин «краевой» как таковой.
Почему комиссия отказала
– В страховых правилах, скорее всего, перелом ногтевой фаланги не включён в перечень страховых повреждений.
– Врач-эксперт применил термин «краевой» как обоснование «мелкости» травмы и не признал случай страховым.
Ваши возможности

Запросить у страховщика письменное пояснение:
– На основании каких пунктов правил переломы ногтевой фаланги исключены из страхового покрытия.
– Перечень страховых повреждений, к которым может быть отнесён данный случай.
Если договор однозначно говорит «перелом любой кости» и не упоминает ограничений, обжалуйте отказ:
– Направьте досудебную претензию страховщику с указанием п. «перелом любой кости» и с требованием выплатить страховую сумму.
– При отказе – иск в суд о включении данного перелома в страховой случай.
Если речь о ФСС (производственная травма), подготовьте медицинские документы (рентген-снимок, выписку истории болезни) и обжалуйте отказ комиссии в территориальном органе ФСС или суде.
Вывод: сам по себе диагноз «закрытый перелом ногтевой фаланги» может не попадать под страховое покрытие по условиям договора, и комиссия вправе отказать, ссылаясь на перечень покрываемых травм. Для оспаривания получите от страховщика разъяснения и действуйте через претензионный порядок и, при необходимости, через суд.