Можно ли уличить страховую в предвзятости выбора ввиду получения большей наживы

Добрый день.

Инициировать фиксированное количество запрашиваемых случаев

 Это сделать не представляется возможным.

Но Вы можете отталкиваться исключительно от условий договора страхования и правил страхования (которые в силу ст. 943 ГК РФ являются неотъемлемой частью договора) и указывать на то, чтоот Вас не могут требовать предоставление дополнительных документов, сверх тех, что определены договором.

При предъявлении необоснованного требования о предоставлении дополнительных документов, не определенных полисом (договором) и/или Правилами страхования есть основания говорить о недобросовестном поведении страховой компании, что недопустимо.

В этом случае, можно будет ссылаться на ст. 10 ГК РФ, согласно которой

1. Не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

И в  силу пункта 4 статьи 1 ГК РФ никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения.

С учетом данного обстоятельства Вы можете настаивать на признания заявленного события страховым случаем, на основании уже представленных документов и требовать произвести Вам выплату. 

Уважаемый Линар, здравствуйте! 

В соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.12.2013 № 260 — страховая медицинская организация вправе запрашивать у медицинской организации документы, необходимые для проведения проверки, в объеме, определяемом программой проверки (пункты 7, 7.2, 16, 17 Приказа ФФОМС № 260).

Перечень основных вопросов проверки объектов контроля определяется с учетом темы проверки, а также прав и обязанностей объектов контроля, установленных законодательством об обязательном медицинском страховании.

normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=399097

При этом объем и характер запрашиваемых сведений должны соответствовать теме и целям проверки, а также быть обоснованными с учетом принципов объективности и недопустимости злоупотребления правом

Запрос большого количества историй болезни (70 случаев) по одному отделению может быть признан избыточным, если не обоснован программой проверки, утвержденной в установленном порядке, и не соответствует предмету проверки.

Согласно п. 18 Приказа ФФОМС № 260, члены комиссии обязаны соблюдать права и законные интересы объектов контроля, а также объективно отражать выявленные факты, не допуская предвзятости.

В случае возникновения сомнений в объективности или избыточности запроса, Вы вправе направить письменные возражения (п. 24, 26 Приказа ФФОМС № 260), указав на несоразмерность объема запрашиваемых документов и возможное нарушение принципа равного и справедливого подхода к выбору случаев для проверки.

При несогласии с актом, отдельными выводами подписавший его руководитель объекта контроля вносит запись, что акт подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту или представляются в Федеральный фонд не позднее пяти рабочих дней с даты окончания проверки.

Инициатива по установлению фиксированного количества запрашиваемых случаев может быть реализована путем обращения в страховую медицинскую организацию с предложением согласовать критерии выборки, исходя из утвержденной программы проверки и действующего законодательства РФ.

С уважением, Д.А.Разина