Прикреплён к Кимовской поликлинике Тульская область мне отказали в направлении по ОМС на операцию в городе Москва по улице Волоколамское шоссе 30 корпус 2

Здравствуйте Владимир.

Общие положения закрепляет  Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и его  Статья 45. Полис обязательного медицинского страхования, можете ознакомиться полностью по следующей ссылке:https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_107289/11aa7ab6479bedab272be06c022282d249f8de0c/

Из статьи следует:

1. Полис обязательного медицинского страхования удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Также порядок регулируется положениями указанными в Приказе  Минздрава России от  от 21 августа 2025 года № 496н  «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», можете ознакомиться полностью по следующей ссылке:https://docs.cntd.ru/document/1313790755?marker=6520IM

Из Приказа следует, что:

231. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис (далее — территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (далее — счет по межтерриториальным расчетам), в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Т.е. это возможно.

Далее я продолжу в следующем ответе ниже.

Здравствуйте, Владимир.

Прикреплён к Кимовской поликлинике Тульская область мне отказали в направлении по ОМС на операцию ...

У Вас есть письменный отказ медицинской организации?

Поскольку в Вашем вопросе речь об оказании медицинской помощи в рамках ОМС, то в первую очередь, необходимо обратиться с жалобой в страховую медицинскую организацию, которая оплачивает медицинскую помощь по ОМС в рамках договоров, заключенных с медицинскими организациями в пользу застрахованного лица.

В соответствии со ст. 38 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ в обязанности страховой медицинской организации входит:

— осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля

— осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством РФ

По Вашему обращению страховая медицинская организация обязана провести экспертизу качества медицинской помощи и оформить соответствующее заключение.

Копию жалобы также необходимо направить в Росздравнадзор, который является надзорным органом в сфере здравоохранения.

В соответствии со ст. 86 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ росздравнадзор обладает полномочиями:

1) выдавать обязательные для исполнения предписания в случае выявления нарушений законодательства РФ в сфере охраны здоровья

2) привлекать к ответственности за нарушение законодательства РФ в сфере охраны здоровья, медицинские организации в случаях и в порядке, которые установлены законодательством РФ;

3) составлять протоколы об административных правонарушениях в сфере охраны здоровья,  рассматривают дела об указанных административных правонарушениях

4) направлять в уполномоченные органы материалы, связанные с нарушениями обязательных требований, для решения вопросов о возбуждении уголовных дел по признакам преступлений; 
5) обращаться в суд с исками, заявлениями о нарушениях законодательства РФ в сфере охраны здоровья, 
6) участвовать в рассмотрении судом дел, связанных с применением и (или) нарушением законодательства РФ в сфере охраны здоровья.

Результатом проверки Росздравнадзора согласно п. 11 Административного регламента, утвержденного приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10.07.2020 N 5974, являются:

— выдача предписания об устранении выявленных нарушений с указанием сроков их устранения (в случае наличия нарушений);

— составление протокола об административном правонарушении в случае наличия признаков административного правонарушения;

— направление материалов проверки в органы прокуратуры, правоохранительные органы, в случае выявления нарушений, содержащих признаки преступления.