добрый день нужен Приказ регламентирующий кратность дневниковых записей в зависимости от тяжести состояния пациента
Здравствуйте. Регламентирующая кратность дневниковых записей в медицинской документации зависит от тяжести состояния пациента и возраста следующая. Согласно действующим нормативным актам, порядок ведения медицинской карты стационарного больного (учетная форма № 003/у) установлен Приказом Минздрава РФ от 5 августа 2022 г. N 530н с последующими изменениями.
В соответствии с этим порядком:
— Ведение дневников лечащим врачом осуществляется по необходимости, исходя из состояния больного, но **не реже трёх раз в неделю** для взрослых пациентов при стабильном состоянии.
— Для детей до 3-х лет записи должны производиться **ежедневно**.
— Для пациентов, находящихся в тяжёлом состоянии или состоянии средней тяжести, а также в отделениях реанимации и интенсивной терапии, дневниковые записи ведутся чаще — как правило, ежедневно или даже несколько раз в сутки, что определяется локальными актами учреждения и тяжестью клинической ситуации.
Здравствуйте! Единого федерального приказа Минздрава РФ, который бы прямо устанавливал кратность дневниковых записей в зависимости от тяжести состояния пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое), в настоящее время нет.
Действующий Приказ Минздрава РФ № 530н от 05.08.2022 регламентирует формы медицинской документации и порядок их ведения, однако конкретную кратность ведения дневников по категориям тяжести состояния пациента не устанавливает. (Гарант)
На практике медицинские организации руководствуются:
приказами и локальными стандартами медицинской организации;
порядками оказания медицинской помощи по профилям;
требованиями внутреннего контроля качества;
клинической ситуацией пациента.
Наиболее часто применяются следующие подходы:
удовлетворительное состояние — дневниковая запись не реже 1 раза в 2–3 дня;
состояние средней тяжести — ежедневно;
тяжелое состояние — не реже 2 раз в сутки;
крайне тяжелое состояние, ОРИТ, ПИТ — многократно в течение суток.
Для реанимации и интенсивной терапии существуют более конкретные требования. Например, в ряде нормативных документов и стандартов организации работы ОРИТ предусмотрено, что врачи-анестезиологи-реаниматологи ведут дневниковые записи не реже 4 раз в сутки. (КонсультантПлюс)
Кроме того, в методических материалах по ведению формы 003/у традиционно указывается, что дневниковые записи должны отражать динамику состояния пациента и выполняться в зависимости от тяжести состояния, но не реже установленного минимума. Часто встречается требование — не реже 3 раз в неделю для стабильных пациентов стационара. (cgbgukovo.ru)
Если вопрос связан с экспертизой качества медицинской помощи, проверкой ТФОМС или внутренним контролем качества, уточните профиль отделения (терапия, хирургия, реанимация, онкология и т.д.), поскольку для разных профилей и регионов могут действовать отдельные локальные приказы и критерии оценки медицинской документации.
Само по себе отсутствие дневниковых записей в течение трех отдельных дней еще не означает автоматически некачественное оказание медицинской помощи или нарушение, повлекшее вред пациенту.
С точки зрения нормативного регулирования, действительно отсутствует федеральный приказ Минздрава РФ, который бы устанавливал обязательную ежедневную кратность дневниковых записей для всех пациентов хирургического стационара независимо от их состояния. Основное требование содержится в ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ и в Приказе Минздрава РФ № 530н от 05.08.2022, согласно которым медицинская документация должна вестись полно, достоверно и своевременно. Конкретная периодичность записей обычно определяется локальными актами медицинской организации, порядками оказания медицинской помощи и клинической ситуацией.
При проведении экспертизы качества медицинской помощи (ТФОМС, страховая компания, Росздравнадзор) эксперты оценивают не только наличие или отсутствие дневника за конкретный день, но и то:
имелась ли необходимость врачебного осмотра именно в этот день;
отражена ли динамика состояния пациента в последующих записях;
назначалось ли лечение и выполнялось ли оно;
привело ли отсутствие записи к диагностической или лечебной ошибке;
причинен ли вред пациенту.
Если пациент находился в стабильном удовлетворительном состоянии, без осложнений, без изменения лечения и без жалоб, а в истории болезни имеются регулярные записи до и после спорных дат, то родственникам будет сложно доказать, что отсутствие трех дневниковых записей само по себе нарушило права пациента или повлияло на исход лечения.
Вместе с тем с позиции внутреннего контроля качества медицинской помощи отсутствие записей может быть расценено как дефект ведения медицинской документации. Однако дефект оформления документации и дефект оказания медицинской помощи — это разные вещи. Для предъявления серьезных претензий необходимо установить причинно-следственную связь между отсутствием записей и негативными последствиями для пациента.
Если вам необходимо разобрать ваш вопрос детально, то напишите мне в личный чат.
