Отказ выплаты компенсации за самостоятельно приобретенный эндопротез

Здравствуйте!

К сожалению, да, отказ правомерен.

Данное распоряжение правительства 1776-р, исключило из числа реабилитационных средств эндопротезы.

В настоящее время обеспечение эндопротезами в полномочия ФСС не входит, поскольку обеспечение энодопротезами осуществляется медицинским организациями в соответствии со ст.34 ФЗ «Об основах здоровья граждан в РФ», то есть эндопротезы в этом ФЗ как высокотехнологичная медицинская помощь.

Ответственным в настоящее время является Министерство здравоохранения, оно отвечает за программы реабилитации. Вам следует обратиться туда за более подробным разъяснением о такой программе в регионе.

Вот информация на сайте ФСС

fss.ru/ru/fund/135474/144173.shtml

Добрый день!

Полагаю в данном случае отказ ФСС неправомерен, при условии, что индивидуальная программа реабилитации инвалида выдана учреждением МСЭ до вступления в силу Распоряжения правительства РФ от 10 сентября 2014 г. N 1776-р, т.е. до 01.01.2015 г.

Своим отказом сотрудники ФСС руководствуются нормативным актом, который распространяется только на правоотношения, возникшие после его принятия. В Вашем случае датой начала правоотношений необходимо считать дату выдачи индивидуальной программы реабилитации инвалида. Поскольку закон не имеет обратной силы (во всяком случае для придания закону обратной силы, нужна специальная правовая норма для каждого конкретного случая). В Вашем случае придание нормативному акту обратной силы не предусмотрено. Поэтому отказ ФСС полагаю неправомерным.

Данный отказ можно обжаловать либо в вышестоящую инстанцию, либо в суд.

С уважением, Иван.

Здравствуйте, Егор.

Считаю, что у вас есть шансы обжаловать решение и взыскать компенсацию за приобретение эндопротеза. Посмотрите вот это решение суда по вашему региону:

Дело № 2- 45/14 мотивированное решение составлено 24.01.2014 г.
Р Е Ш Е Н И Е
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
20 января 2014 года г. Мурманск
2000 Первомайский районный суд города Мурманска в составе:
председательствующего — судьи Андреевой И.С.,
при секретаре Рабчевской Т.В.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Поташева А.Г. к ГУ Мурманское региональное отделение Фонда социального страхования РФ о взыскании денежных средств,
У С Т А Н О В И Л:
Поташев А.Г. (далее — Истец) обратился в суд с иском к ГУ Мурманское региональное отделение Фонда социального страхования РФ (далее – Ответчик, ГУ МРО ФСС РФ) о взыскании денежных средств. В обоснование заявленных требований указал, что *** он обратился в ГУ МРО ФСС РФ с заявлением о возмещении расходов, понесенных *** в связи с приобретением эндопротеза в сумме *** рублей.
Письмом от *** исх. №*** ГУ МРО ФСС РФ уведомило, что для принятия решения по его заявлению ГУ МРО ФСС РФ обратилось, в очередной раз (ранее Фонд запрашивал данную информацию в рамках судебного разбирательства в*** с запросом в ФКУ «***», после получения ответа от которого будет принято решение о возмещении расходов, по существу. В ответе, на запрос от *** исх. №*** ФКУ «***» подтвердило, что Поташев А.Г. нуждался в эндопротезировании двух тазобедренных суставов. Тем не менее, письмом от *** исх. №*** ГУ МРО ФСС РФ отказало в возмещении стоимости эндопротеза, в связи с истечением трехлетнего срока требования компенсации расходов. Ранее, *** он обращался в ГУ МРО ФСС РФ с заявлением о возмещении расходов на приобретение эндопротеза тазобедренного сустава. Письмом от *** №*** ему было отказано в возмещении расходов на сумму *** рублей, в связи с тем, что в рамках государственного контракта №*** от *** *** он уже был обеспечен эндопротезом тазобедренного сустава. Однако, по названному государственному контракту *** он был обеспечен эндопротезом правого тазобедренного сустава, тогда как *** ему была проведена хирургическая операция по замене левого тазобедренного сустава. Ввиду того, что операция по замене левого тазобедренного сустава ему была жизненно необходима, а в больнице нужный эндопротез отсутствовал, ему было предложено приобрести эндопротез самостоятельно. Ввиду отсутствия собственных денежных средств, он на заемные денежные средства приобрел в ЗАО «***» эндопротез тазобедренного сустава «***» по цене *** рублей, что подтверждается счетом, товарной накладной и счет — фактурой. Необходимость в эндопротезировании двух тазобедренных суставов подтверждается письмом от *** исх. №*** ФКУ "***". Полагает, что срок исковой давности пропущен им по уважительной причине, так как по настоянию ответчика он был вынужден запрашивать новую индивидуальную программу реабилитации инвалида, тогда как никакой необходимости в этом не было, так как вся информация у ответчика имелась. Просит восстановить пропущенный срок исковой давности и взыскать с ответчика стоимость левого эндопротеза тазобедренного сустава в сумме *** рублей, а также расходы по оплате государственной пошлины в сумме *** рублей.
В судебное заседание истец не явился, просил дело рассмотреть в свое отсутствие, на заявленных требованиях настаивает в полном объеме по изложенным в иске основаниям.
Представитель истца Карманова Р.А. в судебном заседании на заявленных требованиях настаивала по изложенным в иске основаниям.
Представитель ответчика по доверенности Андреева А.А. в судебном заседании с заявленными требованиями не согласилась, пояснила, что стоимость левого эндопротеза не возместили, поскольку в индивидуальную программу реабилитации вносились изменения, не было подтверждения того, что истцу требовалась замена обоих тазобедренных суставов.
Представитель третьего лица ФКУ «***» в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, возражений не представил.
Выслушав мнение представителей истца, ответчика, исследовав материалы дела, суд находит заявленные требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.
В судебном заседании установлено, что в период с *** по *** Поташев А.Г. находился в отделении травматологии-ортопедии ГУЗ «***», ему была проведена операция по эндопротезированию правого тазобедренного сустава.
Как следует из справки, выданной *** травматологом-ортопедом ГУЗ *** ФИО1 Поташеву А.Г. показано тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава, эндопротез ***.
Приобретение Поташевым А.Г. эндопротеза за *** руб. подтверждается счетом №*** от *** ЗАО «***», товарной накладной №*** от ***, счет-фактурой №*** от ***, квитанцией к приходному кассовому ордеру №*** от *** (л.д. ***).
Как следует из выписки из медицинской карты стационарного больного №***, Поташев А.Г. в период с *** по *** находился в отделении травматологии-ортопедии ГУЗ «***», ему была проведена операция по эндопротезированию левого тазобедренного сустава.
*** Поташев А.Г. обратился в ГУ МРО ФСС РФ с заявлением а возмещение расходов за приобретенный эндопротез в сумме *** рублей.
Письмом от *** исх. №*** Ответчик отказал в возмещении расходов ссылаясь на то, что в соответствии с программой реабилитации от *** Поташев А.Г. нуждался в обеспечении эндопротезом тазобедренного сустава, которым обеспечен был ***, в рамках государственного контракта №*** от ***.
В судебном заседании установлено, что Поташев А.Г. был впервые освидетельствован в *** бюро МСЭ *** (акт***). Диагноз: ***.
При переосвидетельствован 2000 ии в бюро МСЭ *** (акт №***) ***.
***
***
***
При переосвидетельствовании в бюро МСЭ *** (акт №***) Поташев А.Г. инвалидом не признан.
На основании статьи 10 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» государство гарантирует инвалидам проведение реабилитационных мероприятий, получение технических средств и услуг, предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду за счет средств федерального бюджета.
В соответствии с частями 1, 6 статьи 11 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» индивидуальная программа реабилитации инвалида — разработанный на основе решения уполномоченного органа, осуществляющего руководство федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.
Если предусмотренные индивидуальной программой реабилитации технические средства реабилитации и (или) услуга не могут быть предоставлены инвалиду либо если инвалид приобрел соответствующее техническое средство реабилитации и (или) оплатил услугу за собственный счет, ему выплачивается компенсация в размере стоимости приобретенного технического средства реабилитации и (или) оказанной услуги, но не более стоимости соответствующего технического средства реабилитации и (или) услуги, предоставляемых в порядке, установленном частью четырнадцатой статьи 11.1 настоящего Федерального закона. Порядок выплаты такой компенсации, включая порядок определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации, определяется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.
В силу статьи 11.1 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», к техническим средствам реабилитации инвалидов относятся устройства, содержащие технические решения, в том числе специальные, используемые для компенсации или устранения стойких ограничений жизнедеятельности инвалида.
Согласно части 14 статьи 11.1 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» технические средства реабилитации предоставляются инвалидам по месту их жительства уполномоченными органами в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации, Фондом социального страхования Российской Федерации, а также иными заинтересованными организациями. Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 240 утверждены Правила обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями.
На основании пункта 2 указанных Правил, обеспечение инвалидов техническими средствами осуществляется в соответствии с индивидуальными программами реабилитации инвалидов, разрабатываемыми федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы в порядке, установленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее — программа реабилитации).
В соответствии с пунктом 15 (1) Правил, в случае если предусмотренное программой реабилитации (заключением) техническое средство (изделие) и (или) услуга по его ремонту не могут быть предоставлены инвалиду (ветерану) либо если инвалид (ветеран) приобрел соответствующее техническое средство (изделие) или оплатил указанную услугу за собственный счет, то инвалиду (ветерану) выплачивается компенсация в размере стоимости приобретенного технического средства (изделия) и (или) оказанной услуги, но не более стоимости соответствующего технического средства (изделия) и (или) услуги, предоставляемых уполномоченным органом в соответствии с настоящими Правилами.
В позиции N 8 Федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 года N 2347-р предусмотрены протезы, в том числе эндопротезы, и ортезы.
Порядок выплаты компенсации за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, включая порядок определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации разработан и утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2011 г. N 57н.
В соответствии с пунктом 3 Порядка выплаты компенсации за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.01.2011 г. N 57н, компенсация выплачивается инвалиду в случае, если предусмотренные индивидуальной программой реабилитации инвалида техническое средство реабилитации и (или) услуга не могут быть предоставлены инвалиду или инвалид самостоятельно приобрел указанное техническое средство реабилитации и (или) оплатил услугу за счет собственных средств.
Компенсация выплачивается в размере стоимости приобретенного технического средства реабилитации и (или) оказанной услуги, но не более размера стоимости технического средства реабилитации и (или) услуги, предоставляемых уполномоченными органами в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида, являющихся аналогичными техническому средству реабилитации, самостоятельно приобретенному за собственный счет инвалидом, и (или) оплаченной за счет собственных средств услуге, с учетом классификации технических средств реабилитации в рамках Федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, включая оплату банковских услуг (услуг почтовой связи) по перечислению (пересылке) средств компенсации.
Нуждаемость Истца в обеспечении эндопротезом левого тазобедренного сустава судом установлена, приобретенное истцом техническое средство реабилитации включено в федеральный перечень технических средств реабилитации, расходы по приобретению которых компенсируются инвалиду за счет средств бюджета.
Государственное учреждение — Мурманское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации является уполномоченным органом по выплате инвалидам компенсации за самостоятельное приобретение ТСР, установленных в федеральном перечне.
Исследовав представленные по делу доказательства, суд пришел к выводу о необходимости удовлетворения требований Истца в части взыскания стоимости приобретенного им технического средства реабилитации — эндопротеза.
Как следует из материалов дела, по состоянию на день проведения операции Истец нуждался в проведении ему эндопротезирования левого тазобедренного сустава по экстренным показаниям, операция с использованием приобретенного истцом за счет собственных средств эндопротеза проведена, а отсутствие на день проведения операции ИПР (ПРП) было вызвано обстоятельствами, независящими от воли истца.
Учитывая, что индивидуальная программа реабилитации направлена на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности, и такие цели были достигнуты путем установки приобретенного истцом эндопротеза, отнесенного нормами действующего законодательства к техническим средствам реабилитации,
Согласно п. 15.1 Постановления Правительства РФ от 07.04.2008 N 240 «О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями» (в ред. 08.04.2011 г.) инвалид лишается права требовать компенсации в размере стоимости технического средства, приобретенного самостоятельно, только в случае его отказа от обеспечения техническим средством. Иных прямых указаний для отказа в выплате компенсации, законодательство о социальной поддержке инвалидов не содержит. Судом установлено, что Истец от обеспечения его эндопротезом левого тазобедренного сустава не отказывался.
Анализируя изложенные обстоятельства в совокупности с приведенными нормами действующего законодательства, суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения требования Поташева А.Г. о взыскании расходов на приобретение технического средства реабилитации за счет средств, выделяемых Фонду социального страхования Российской Федерации.
Доводы Ответчика сводятся к несогласию с обстоятельствами установления нуждаемости истца в эндопротезе, что, по мнению суда, противоречит установленным по делу обстоятельствам и направлены на ущемление прав Истца на компенсацию таких расходов.
Согласно ст.88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела. В силу ст.98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.
Таким образом, с Ответчика в пользу Истца также подлежат взысканию расходы по оплате государственной пошлины в сумме *** рублей.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд
Р Е Ш И Л:
Исковые требования Поташева А.Г. — удовлетворить.
Взыскать с ГУ Мурманское региональное отделение Фонда социального страхования РФ в пользу Поташева А.Г. расходы по приобретению левого эндопротеза тазобедренного сустава в сумме *** рублей, расходы по оплате государственной пошлины в сумме *** рублей, а всего взыскать *** рублей.
На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Мурманский областной суд через Первомайский районный суд г.Мурманска в течение месяца со дня составления решения суда в окончательной форме.
Судебные постановления могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции в течение шести месяцев со дня их вступления в законную силу при условии, что были исчерпаны иные установленные ГПК РФ способы обжалования судебного постановления до дня его вступления в законную силу.
Судья: И.С. Андреева

Егор, здравствуйте!

Правомерен ли их отказ ФСС?
Егор

При своем отказе ФСС руководствовался письмом Минтрудсоцразвития от 27.01.2015г №13-3/10/В-5869

Таким образом, начиная с 1 января 2015 года обеспечение инвалидов эндопротезами, осуществляется в рамках оказания медицинской помощи инвалидам медицинскими организациями в соответствии с положениями Федерального закона от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Финансирование отдельных видов высокотехнологичной медицинской помощи, требующей использование эндопротезов, начиная с 1 января 2015 года, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. Обеспечение инвалидов после 31 декабря 2014 года, эндопротезами, как техническими средствами реабилитации фондом социального страхования, не допускается.

в связи с этим документом Вам необходимо обратиться за разъяснениями в территориальный орган ФОМС Вашего субъекта о возмещении ими Ваших расходов.

Однако ситуации аналогичные Вашей в разных субъектах РФ решаются органами ФСС по разному: в одних расходы не возмещают (Мурманск), во-вторых возмещают только расходы понесенные в 2014г (Хабаровск), в третьих — расходы тех у кого ИПР получена до 2015г (Самара)

При отказе Вашего территориального ФОМС возместить расходы и при отсутствии единообразной правоприменительной практики Вам придется отстаивать свое право на возмещение расходов в суде, поскольку введением данных изменений Вас лишили принадлежавшего Вам права.

Здравствуйте.

Однозначно ответить на Ваш вопрос несколько затруднительно.

Действительно, с 2015 г. стоимость эндопротезов должна покрываться из средств ОМС непосредственно при эндопротезировании. В то же время, у некоторых граждан имеются ИПР, выданные в 2014 г., где среди средств реабилитации присутствуют эндопротезы.

Позиция территориальных органов фонда социального страхования разнится в регионах — насколько мне известно, имели место выплаты компенсации за приобретение эндопротезов, если не только ИПР была выдана в 2014 г., но и сам эндопротез приобретен также в 2014 г., т.е. до вступления указанного распоряжения в законную силу. Однако судебной практики по данным делам мне найти не удалось — видимо, слишком мало времени прошло с начала года, граждане не успели обратиться в суд или еще не вступили в законную силу решения.

На мой взгляд, попробовать обжаловать отказ все же стоит — ситуация неоднозначна и, возможно, суд примет Вашу сторону.

Посмотрите вот это решение суда по вашему региону:
Антипко Анна

Оно никакого отношения к сложившейся ситуации не имеет, там гражданину было отказано за истечением срока для возмещения расходов, в случае клиента фонд отказывает в связи с изменением правового регулирования и исключением эндопротезов из списка средств реабилитации, что произошло в начале 2015 г.

Здравствуйте, Егор!

Согласно п. 2 Порядка выплаты компенсации за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, включая порядок определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 N 57н (ред. от 24.10.2014), компенсация выплачивается инвалиду в двух случаях:

1) если предусмотренные индивидуальной программой реабилитации инвалида техническое средство реабилитации и (или) услуга не могут быть предоставлены инвалиду

ИЛИ

2) если инвалид самостоятельно приобрел указанное техническое средство реабилитации и (или) оплатил услугу за счет собственных средств.

Компенсация выплачивается в размере стоимости приобретенного технического средства реабилитации и (или) оказанной услуги, но не более размера стоимости технического средства реабилитации и (или) услуги, предоставляемых уполномоченными органами в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида, являющихся аналогичными техническому средству реабилитации, самостоятельно приобретенному за собственный счет инвалидом, и (или) оплаченной за счет собственных средств услуге, на основании классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. N 2347-р, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 мая 2013 г. N 214н, включая оплату банковских услуг (услуг почтовой связи) по перечислению (пересылке) средств компенсации.

22.02.2015 г. вступили в силу изменения, внесенные Приказом Минтруда России от 29.12.2014 N 1200н в указанную Классификацию. Теперь в новой редакции Приказа Минтруда России от 24.05.2013 N 214н убраны все пункты, касающиеся эндопротезов (8-115 — 8-121, 8-123).

Отсюда следует, что с 22.02.2015 г. Вы не имеете права на возмещение расходов на приобретение эндопротеза. Однако если ИПР, обязательная к исполнению, была выдана до указанной даты, то, полагаю, что ФСС должен оплатить расходы, так как на момент оформления ИПР действовал закон в Вашу пользу. На этом основании Вы можете оспорить отказ ФСС в суде в порядке главы 25 ГПК РФ в течение 3 мес., как узнали о нарушенном праве. Бремя доказывания — на ФСС.

Всего доброго. Здоровья Вам и терпения. Законы, как видите, меняются не в пользу инвалидов.