Можно ли оспорить отказ страховщика в выплате за операцию после перелома?

Question

Вопрос по страхованию жизни. Застрахована в Сбербанке по программе Защита на любой случай (модуль Защита от травм). Произошёл страховой случай, упала при выходе из автобуса, перелом таранной кости. За саму травму и за больничный, сроком 90 дней выплатили. Но также в их правилах сказано, если в связи с травмой, требуется операция, дополнительно вылачивается 10% от страховой суммы однократно (прикрепила скрин текста из их правил + сами правила, страница 78). Я отправила им выписной эпикриз по операции. В ответ они отправили отказ в выплате страховых, ссылаясь на то, что удаление хондромного тела (отломка) не связано с переломом (документ с отказом прилагаю). Верно ли с их стороны так аргументировать отказ, а из-за чего тогда это хондромное тело образовалось, если не из-за перелома. Операция заключалась в том, что при переломе отломился край таранной кости и попал в сустав, который не давал согнуть голеностоп без боли, амплитуда движений голеностопом уменьшилась. Требовалось удаление отломка кости. До операции отправляла им выписку при поступлении с травмой в больницу, заключение КТ, что есть отломок. Или причина их отказа в том, что в выписном эпикризе, где прописан анамнез, просто написано что подвернула ногу, т.е. не указано, что был именно перелом. Могу ли оспорить их решение, куда обращаться? В договоре (фото нескольких страниц приложила), есть раздел Как урегулировать до суда: направить страховщику претензию в письменной форме. Если страховщик не удоветворит претензию, до обращения в суд обратиться к уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг. Каким образом составить претензию? Нужны ли мне в таком случае дополнительные доказательства со стороны врачей, раз им эпикриза недостаточно. Или при отправке претензии повторно приложить все выписки при поступлении с травмой, обследование КТ. Или нужно чтобы в больнице нормально эпикриз выписали и повторно его отправить? Хотя это затруднительно, больница в другом городе. И можно ли повторно отправить измененный вариант эпикриза, если уже этот отправила? Если откажут обращаться уже в суд? И еще момент, больничный продолжается, но свыше 90 дней они уже не оплачивают, прописано в правилах, но не видела и не предупредили при оформлении страховки. Можно ли оспорить и этот момент?

Михаил Петров · Answer

Добрый день. Каким образом составить претензию? Обращение с повторным заявлением (чаще его называют претензией) является обязательным условием соблюдения досудебного порядка разрешения спора. По смыслу ст. 16 ФЗ от 04.06.2018 N 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» 1. До направления финансовому уполномоченному обращения потребитель финансовых услуг должен направить в финансовую организацию з аявление о восстановлении нарушенного права в письменной или электронной форме. Форма заявления определена в Приложении № 1 к «Положению о стандартных формах заявления о восстановлении нарушенного права, направляемого потребителем финансовых услуг в финансовую организацию в электронной форме» (утв. Решением Совета Службы финансового уполномоченного от 08.11.2023, Протокол N 29) С ней Вы можете ознакомиться по данной ссылке https://sudact.ru/law/polozhenie-o-standartnykh-formakh-zaiavleniia-o-vosstanovlenii/ На практике часто данной формы не придерживаются, что не мешает последующему обращению с заявлением в службу финансового уполномоченного. Заявителем могут быть приложены документы, имеющие значение для рассмотрения его требований по существу. Поэтому Вы можете приложить ранее поданные документы по своему усмотрению. Или нужно чтобы в больнице нормально эпикриз выписали и повторно его отправить? Х Вы можете получить новый эпикриз и приложить его к заявлению в страховую компанию.

Дарья Разина · Answer

Уважаемая Мария, здравствуйте! Изучила Ваши документы Страховщик отказал в выплате, ссылаясь на то, что удаление хондромного тела (отломка) не связано с переломом. Однако, из описания ситуации и медицинских документов следует, что причиной оперативного вмешательства стал именно перелом таранной кости, в результате которого образовался отломок, попавший в сустав. Это подтверждается медицинскими стандартами и клиническими рекомендациями, которые обязывают врачей устранять последствия травмы, если они препятствуют нормальной функции сустава. Согласно анализа ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь оказывается на основе клинических рекомендаций и стандартов. В данном случае операция была необходима для устранения последствий перелома, что подтверждает связь между травмой и оперативным вмешательством. Таким образом, отказ страховщика в выплате 10% от страховой суммы за операцию является необоснованным. -------- Вам необходимо направить письменную претензию страховщику. В претензии следует указать: Данные договора страхования (номер полиса, дата заключения). Описание страхового случая (перелом таранной кости, необходимость операции по удалению отломка). Ссылку на условия страхования (страница 78 правил, где указано, что при оперативном вмешательстве выплачивается 10% от страховой суммы). Аргументацию, что операция была вызвана именно переломом, что подтверждается медицинскими документами (выписной эпикриз, заключение КТ). Ссылки на нормативку ( правовые нормы) Требование произвести выплату в размере 10% от страховой суммы. К претензии приложите: 1) Копию полиса страхования. 2) Выписной эпикриз. 3) Заключение КТ. Вам можно запросить у лечащего врача или медицинского учреждения дополнительное заключение, где будет указана связь между переломом и необходимостью операции. Важно! Согласно условиям страхования, выплаты за временную нетрудоспособность ограничены 90 днями. Это условие указано в правилах страхования, и, к сожалению, оспорить его будет сложно, так как вы согласились с этими условиями при заключении договора. Однако, если вы считаете, что вас не проинформировали об этом ограничении должным образом, Вы можете попытаться оспорить это. Если страховщик откажет в удовлетворении претензии, Вы можете обратиться к уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг (финансовому омбудсмену). Обращение к омбудсмену осуществляется бесплатно. Если финансовый уполномоченный также откажет в удовлетворении ваших требований, вы можете обратиться в суд С уважением!