Есть ли образец данного заявления?

Если речь идёт об административном деле, то согласно ст. 314 КАС РФ:

КАС РФ Статья 314. Срок подачи частной жалобы, представления прокурора

www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_176147/b0c14a1a950024dc98e68418c644e02970ab119a/

 Если дело гражданское, то ст. 332 ГПК РФ:

ГПК РФ Статья 332. Срок подачи частной жалобы, представления прокурора

www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_39570/ed570dffe3d67d55632d75d71f80f7b8fb594994/

Чтобы подобрать Вам правильный образец, надо знать, какое именно дело, по какому процессуальному кодексу рассмотрено, или хотя бы предмет спора. Можете прикрепить определение суда для изучения мне в чат.

При составлении частной жалобы рекомендую  учитывать разъяснения Верховного Суда РФ, данные в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 22.06.2021 N 16 «О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции»

К уважительным причинам могут быть отнесены объективные обстоятельства, препятствующие совершению заявителем соответствующих процессуальных действий (например, чрезвычайные ситуации и происшествия: наводнение, пожары, землетрясение, эпидемия и т.п.).

В отношении граждан к уважительным причинам пропуска срока могут быть отнесены также обстоятельства, связанные с личностью заявителя (тяжелая болезнь, беспомощное состояние и т.п.), семейные обстоятельства (смерть или тяжелое заболевание членов семьи и близких родственников, иные ситуации, требующие личного участия заявителя), а также иные обстоятельства, если они исключали либо существенно затрудняли подачу апелляционной жалобы в установленные законом сроки. 
К уважительным причинам пропуска срока на апелляционное обжалование могут быть также отнесены: непривлечение судом лица, подающего жалобу, представление, к участию в деле; получение лицом, не извещенным о судебном заседании, в котором закончилось разбирательство дела, и не присутствовавшим в нем, копии решения суда по истечении срока обжалования или когда времени, оставшегося до истечения этого срока, явно недостаточно для ознакомления с материалами дела и составления мотивированных апелляционных жалобы, представления; неразъяснение судом первой инстанции в нарушение требований статьи 193 и части 5 статьи 198 ГПК РФ порядка и срока обжалования решения суда; несоблюдение установленного статьей 214 ГПК РФ срока выдачи или высылки копии решения суда лицам, участвующим в деле, размещения его на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа; нарушение права лиц, участвующих в деле, и их представителей знакомиться с материалами дела, делать выписки из них и снимать копии, если такие нарушения привели к невозможности подготовки и подачи мотивированных апелляционных жалобы, представления в установленный для этого срок.

Образец частной жалобы

https://assistentus.ru/wp-content/uploads/files/blank-chastnoj-zhaloby-na-opredelenie-suda.docx

вы можете разместить задание на странице заказов сайта, и договориться с юристом сайта о составлении частной жалобы.

https://yandex.ru/images/search?text=

Есть ли образец данного заявления?

Законодательно установленных образцов таких документов — не существует.

Но, в Сети «Интернет» — много образцов, правда — лишь общего характера.

Я, обычно, апелляционную жалобу, аж и заявление о восстановление о восстановлении пропущенного срока — компаную в одном документе (законом это не запрещено).

Документы направляются в вышестоящий суд — через суд первой инстанции. Заявление о восстановлении пропущенного срока рассматривает суд первой инстанции, с вызовом и участием Сторон. И только при удовлетворении заявления о восстановлении срока, суд первой инстанции дает дальнейший ход — аж.

Коллега, а причем тут частная жалоба?

Клиенту нужно подать апеляционную жалобу вместе с заявлением о восстановлении пропущенного срока.