Страховая запрашивает много историй около 70 только с одного отделения (неврологии).Страховой случай дорогой.Можно ли уличить страховую в предвзятости выбора ввиду получения большей наживы.Инициировать фиксированное количество запрашиваемых случаев
Добрый день.
Инициировать фиксированное количество запрашиваемых случаев
Это сделать не представляется возможным.
Но Вы можете отталкиваться исключительно от условий договора страхования и правил страхования (которые в силу ст. 943 ГК РФ являются неотъемлемой частью договора) и указывать на то, чтоот Вас не могут требовать предоставление дополнительных документов, сверх тех, что определены договором.
При предъявлении необоснованного требования о предоставлении дополнительных документов, не определенных полисом (договором) и/или Правилами страхования есть основания говорить о недобросовестном поведении страховой компании, что недопустимо.
В этом случае, можно будет ссылаться на ст. 10 ГК РФ, согласно которой
1. Не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).
И в силу пункта 4 статьи 1 ГК РФ никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения.
С учетом данного обстоятельства Вы можете настаивать на признания заявленного события страховым случаем, на основании уже представленных документов и требовать произвести Вам выплату.
Уважаемый Линар, здравствуйте!
В соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.12.2013 № 260 — страховая медицинская организация вправе запрашивать у медицинской организации документы, необходимые для проведения проверки, в объеме, определяемом программой проверки (пункты 7, 7.2, 16, 17 Приказа ФФОМС № 260).
Перечень основных вопросов проверки объектов контроля определяется с учетом темы проверки, а также прав и обязанностей объектов контроля, установленных законодательством об обязательном медицинском страховании.
normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=399097
При этом объем и характер запрашиваемых сведений должны соответствовать теме и целям проверки, а также быть обоснованными с учетом принципов объективности и недопустимости злоупотребления правом
Запрос большого количества историй болезни (70 случаев) по одному отделению может быть признан избыточным, если не обоснован программой проверки, утвержденной в установленном порядке, и не соответствует предмету проверки.
Согласно п. 18 Приказа ФФОМС № 260, члены комиссии обязаны соблюдать права и законные интересы объектов контроля, а также объективно отражать выявленные факты, не допуская предвзятости.
В случае возникновения сомнений в объективности или избыточности запроса, Вы вправе направить письменные возражения (п. 24, 26 Приказа ФФОМС № 260), указав на несоразмерность объема запрашиваемых документов и возможное нарушение принципа равного и справедливого подхода к выбору случаев для проверки.
При несогласии с актом, отдельными выводами подписавший его руководитель объекта контроля вносит запись, что акт подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту или представляются в Федеральный фонд не позднее пяти рабочих дней с даты окончания проверки.
Инициатива по установлению фиксированного количества запрашиваемых случаев может быть реализована путем обращения в страховую медицинскую организацию с предложением согласовать критерии выборки, исходя из утвержденной программы проверки и действующего законодательства РФ.
С уважением, Д.А.Разина
У Вас изначально информация о том, что
Про врача ничего сказано не было.
Никак Вы не сможете этого сделать.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования определяет общее количество страховых случаев, включаемых в совокупность случаев, из которых СМО осуществляет последующий отбор для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н.