22 Верно ли это и не могли бы Вы помочь составить заявление?

добрый вечер, статьей 255 ТК РФ предусмотрено, что женщинам по их заявлению и на основании выданного в установленном порядке листка нетрудоспособности предоставляются отпуска по беременности и родам продолжительностью:
— 70 календарных дней до родов (в случае многоплодной беременности — 84);
— 70 календарных дней после родов (в случае осложненных родов — 86, при рождении двух или более детей — 110).
Женщинам, постоянно проживающим (работающим) на территории зоны проживания с правом на отселение, установлен дородовой отпуск продолжительностью 90 календарных дней с проведением оздоровительных мероприятий за пределами территории радиоактивного загрязнения (п. 6 ст. 18 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»).
Отпуск по беременности и родам исчисляется суммарно и предоставляется женщине полностью независимо от числа дней, фактически использованных ею до родов.

 Статьей 260 ТК РФ установлены гарантии женщинам в связи с беременностью и родами при установлении очередности предоставления ежегодных оплачиваемых отпусков. В соответствии с правилами названной статьи перед отпуском по беременности и родам или непосредственно после него либо по окончании отпуска по уходу за ребенком женщине по ее желанию предоставляется ежегодный оплачиваемый отпуск независимо от стажа работы у данного работодателя.

Основания для предоставления отпуска по беременности и родам — факт беременности и приближение даты родов. Указанные факты устанавливаются на основании листка временной нетрудоспособности.